ご利用申し込み用紙 - 社会福祉法人芳友にこにこハウス医療福祉センター

放課後等デイサービス「やまぼうし」こすもすグループ
201６年度サマープラン“ご利用申し込み書
記入日：
年
月
日
（ふりがな）
○お名前（ご本人）
：
生年月日：
年
月
日（
歳
ヶ月）
○お名前（保護者）
：
○住
所:〒
○日中連絡がとれる連絡先（緊急時も含む、携帯番号等）
－
－
○連絡可能な時間帯（利用に関してのご相談等）＝(
)時ごろ
○利用希望日にチェックを付けてください。
□7/26(火)
□7/28(木)
□8/2(火)
□8/4(木)
□8/ 9(火)
□８/16(火)
□8/18(木)
□8/23(火)
□８/25(木)
□8/30(火)
※全ての希望日にご利用いただけるとは限りません事を御了承ください。
ご利用日決定に関しては、後日郵送にてお知らせします。
※質問や気になる点などあればご記入ください。
にこにこハウス医療福祉センター「やまぼうし」2016 年 5 月作成

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