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平成２８年度第１回千葉県難病指定医研修申込書
別紙
研修日
申込期間
申込先
：平成２８年７月３１日（日）１０時～１７時
：平成２８年４月２６日（火）～７月１日（金）
：千葉県健康福祉部疾病対策課難病・アレルギー対策班
FAX 番号：０４３－２２４－８９１０
※この期間に当課受理した申込のみ有効となります。先着順のため、早目の申込をお願いいたし
ます。当課から連絡がない場合は、受講決定となります。定員を超えた場合のみ、連絡を行い
ます。
（ふりがな）
受講者氏名
難病指定医番号
（10 桁）
1 ２Ｐ
平成
指定年月日
生年月日
専門医の資格(別表１)
有無
S
年
有
月
年
日
月
性別
（
日
男
・
専門医）・無
※専門医の資格をお持ちの方は、研修会受講が不要となる場合が
ありますので、別途お問い合わせください。
名称
住所
主たる
勤務先
医療機関
(市町村名のみ)
女
(
)
電話番号
（
）
FAX 番号
（
）
市・町・村

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