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別紙
平成２８年度千葉県協力難病指定医研修申込書
研修日
：平成２８年１０月２日（日）１０時００分～１２時３０分
申込期間
：平成２８年８月２２日（火）～９月９日（金）
申込先
：千葉県健康福祉部疾病対策課難病・アレルギー対策班
FAX 番号：０４３－２２４－８９１０
※この期間に当課受理した申込のみ有効となります。先着順のため、早目の申込をお願いいたします。
当課から連絡がない場合は、受講決定となります。定員が超えた場合のみ、連絡を行います。
（ふりがな）
受講者氏名
生年月日
昭和
年
有
医師免許の有無
・
日
無
※医師免許がない場合は、受講できません。
（当日、免許証の持参は不要です。）
【
診断・治療の経験年数
月
】
年
※診断・治療の経験年数が５年未満の場合は、受講できません。
（医師法に規定する臨床研修を受けている期間は含むことができます。）
名称
主たる
勤務先
医療機関
住所
〒
電話番号
（
）
FAX 番号
（
）

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