平成２８年月日九州大学総長殿入学者選抜試験（一般入試）成績及び調査書開示申請書平成２８年度入学者選抜試験における個人成績等について，開示を申請します。申請内容 ※あてはまるもの一つにチェックしてください。学 □個人成績票のみ □調査書のみ □個人成績票・調査書の両方 ※調査書とは、出願の際に出していただいた、高校より発行された書類です。 ※調査書の開示を含みますと、個人成績票のみの開示に比べ、返送までの時間が長くかかります。部学大学入試センター試験受験番号科大学入試センター試験試験場コード前期：一般入試受験番号*1 生年月日昭和平成電話番号（後期：氏名年）月日生－〒現住所 *1：成績開示の申請を行おうとする試験日程の受験番号を記入してください。前期日程・後期日程の両方を申請する場合は，両方の欄に記入してください。 ※申請に際しての注意事項 ①申請は本学学務部入試課へ郵送又は本学学務部入試課窓口での申請も可能です。 ②申請受付期間は，土・日・祝日を除く平成 28 年 5 月 9 日（月）～6 月 6 日（月）本学窓口での申請の受付は，9 時から 17 時までです。 ③申請は，必ず本人が行ってください。代理人への開示はおこないません。 ④郵送による申請の場合は、封筒の表に「入試成績等開示申請」と朱書きしてください。 ⑤調査書の開示は，「指導上参考となる諸事項」，「総合的な学習の時間の内容・評価」及び「備考」欄の記載を除いた事項を調査書の写しにより行います。 ⑥入学試験成績等の開示は，申請受付後、3 週間以内に郵送により開示します。ただし，本学窓口での開示申請の場合で，入学試験成績については，その場で開示します。〔必要書類〕・入学者選抜試験成績開示申請書（本紙に必要事項を記入したもの）・平成２８年度九州大学受験票（コピーは不可）・大学入試センター試験の受験票（コピーは不可）・返信用封筒（長形３号。書留料金の切手 512 円を貼付し，返送先の郵便番号・住所・氏名を記入したもの）〔申請窓口〕〒812-8581 福岡市東区箱崎 6-10-1 九州大学学務部入試課（TEL：092-642-2265）開示方法※ 窓口／郵送区分※ 開示日※ ／ ※欄は，入試課において記入します。