様式第１号 平成 徳島市長 年 月 日 殿 申請者 住 所 徳島市 (団体名) 氏 名 電 話 印 （ ） 防犯灯新設等工事費助成金交付申請書 次のとおり、防犯灯新設等工事費助成金の交付を受けたいので、徳島市防犯灯新設等 工事費助成要綱により、関係書類を添えて申請します。 新設・機種変更 工事費見積額 (千円未満は切り捨て) 防犯灯① ，０００円 防犯灯② ，０００円 見積額合計 (①＋② または①) 助成金申請額 徳島市防犯灯新設等工事費助成要綱第３条に基づく助成 額の上限額と見積額合計との少ない方の額 防犯灯① 新設 ・ 設置場所 機種変更 ，０００円 電柱等 新設 ・ 設置場所 機種変更 ＶＡ （ボルトアンペア） 電柱等 ・ 防犯灯用小柱 徳島市 ＬＥＤ灯規格（電力会社申請入力容量） 工事完了予定日 防犯灯用小柱 徳島市 ＬＥＤ灯規格（電力会社申請入力容量） 防犯灯② ・ 平成 年 ＶＡ （ボルトアンペア） 月 日 ＊ ＬＥＤ灯規格（電力会社申請入力容量）は電気工事業者に確認のうえ記入してください 。 ・ 添付書類 ⑴ ⑵ ⑶ 付近見取図 ＬＥＤ新設等工事費見積書（電気工事業者） 機種変更の場合は、現在の（工事前の）防犯灯の写真＊及び 四国電力㈱等との公衆街路灯契約を結んでいることの確認書類 ＊昼間に、地上から防犯灯まで、道を入れた全景写真 記 入 例 様式第１号 平成○○年○○月○○日 徳島市長 殿 申請者 ※印鑑は町内会印でなく 個人の印を使用してください。 平日昼間に連絡可能な電話番号 をご記入ください。 住 所 幸町２丁目５番地 徳島市 ○○町内会 会長 徳島 太郎 088 （ 621 ） 5145 090 ○○○○ ○○○○ (団体名) 氏 名 電 話 印 ※ 防犯灯新設等工事費助成金交付申請書 次のとおり、防犯灯新設等工事費助成金の交付を受けたいので、徳島市防犯灯新設等 工事費助成要綱により、関係書類を添えて申請します。 新設・機種変更 工事費見積額 (千円未満は切り捨て) 防犯灯① ４１ ，０００円 防犯灯② ７８ ，０００円 １１９ ，０００円 見積額合計 (①＋② または①) 助成金申請額 徳島市防犯灯新設等工事費助成要綱第３条に基づく助成 額の上限額と見積額合計との少ない方の額 防犯灯① 新設 ・ 設置場所 機種変更 徳島市 電柱等 幸町２丁目５番地の１ ＬＥＤ灯規格（電力会社申請入力容量） 防犯灯② 新設 ・ 設置場所 機種変更 徳島市 平成 ９．６ 幸町２丁目５番地の２ ○○年 ９．６ ○○月 防犯灯用小柱 △△宅前 ＶＡ （ボルトアンペア） 電柱等 ＬＥＤ灯規格（電力会社申請入力容量） 工事完了予定日 ・ ・ 防犯灯用小柱 □□宅横 ＶＡ （ボルトアンペア） ○○日 ＊ ＬＥＤ灯規格（電力会社申請入力容量）は電気工事業者に確認のうえ記入してください 。 ・ 添付書類 ⑴ ⑵ ⑶ 付近見取図 ＬＥＤ新設等工事費見積書（電気工事業者） 機種変更の場合は、現在の（工事前の）防犯灯の写真＊及び 四国電力㈱等との公衆街路灯契約を結んでいることの確認書類 ＊昼間に、地上から防犯灯まで、道を入れた全景写真
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