群馬県被災農業者向け復旧支援事業の要望調査票施設の再建費用について、補助事業を活用する意思がある方はご記入ください。（要望をお伺いするもので、記入すれば必ず対象となるとは限りません。正式な申請は別途必要です。） ○農業経営の状況について群馬県富岡市住所氏名印電話番号経営規模 a 自宅携帯平成27年の農作物等の販売金額万円（農業所得の申告：有・無）消費税の課税区分本則・簡易または免税事業費の自己負担分自己資金・融資倒壊した施設について □自身の所有する施設である。 ○園芸施設共済の加入 → 有・無農業共済（NOSAI）加 ○補助事業を利用して再建した場合入の有無園芸施設共済に加入の意思が→ 有・無 ○被災した施設の撤去について撤去の状況撤去済み・まだ撤去していない ○施設の修繕と再建について出荷先施設内の作物被害状況調査個別票と異なる場合は記入ください被災施設の地名地番あるものに○をつけてください被災した施設の図面など被災後の写真・図面被災施設の利用状況被災施設の建設時における補助事業の活用状況施設の今後被害状況調査個別票と異なる場合は記入ください有・無 →有の場合は右に記入実施年度県単・国庫補助事業名再建する・修繕する裏面へ続きます ①これから修繕する ②すでに修繕済み、現在修繕している修繕する方 →業者に依頼した場合は、見積書・納品書・請求書をとっておいてくださいできる限り支払いは待ってもらってください口座取引をしてください →部品を購入し修繕した場合は、領収書や修繕した作業日誌をとっておいてください ①これから再建する ②すでに再建済み、現在再建している再建する方 →見積書・納品書・請求書をとっておいてくださいできる限り支払いは待ってもらってください口座取引にしてください規模（面積） → 同規模・縮小・拡大 → する・しない被災した施設強度補強と再建予定の購入せずに使用する資材→ 有・無見積書 → 有・頼んである（が未着）・無施設の比較再建場所 → 同じ場所・今までと違う場所 ※申請内容に誤りや、虚偽があった場合補助事業が実施できなくなる可能性があります。 □ 内容について再度確認のうえ、了承した。問い合わせ先富岡市農政課 62-1511（内線2144・2145）