別記第１号様式（第６条関係） 年 月 日 長岡市長 様 所 在 地 申請者 名 称 代表者名 印 長岡市クラウドファンディング活用支援補助金交付申請書 長岡市クラウドファンディング活用支援補助金の交付を受けたいので、長岡市クラウド ファンディング活用支援補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。 クラウドファン ディングによる 事業の名称 事業の目的及び 実施内容 別紙事業計画書のとおり 補助金額 補助金額算 交付を受けよう 出の基礎 とする補助金額 仲介事業者 及び算出の基礎 に対するフ 円 補助対象経費の２分の１以内（100万円上限） ァンドの組 円（税抜） 成手数料金 額 □事業計画書（別紙１） □仲介事業者との間で締結したファンドの組成に係る契約書の写し 添 付 資 料 （別紙２） □市税の納税証明書（法人市民税及び固定資産税） □その他資料 別紙１ 事業計画書 １ 申請者の概要 企業名及び代表者 役職・氏名 本社所在地 〒 - 創業年月日 年 月 日 事業内容、主要製 品等 担当者氏名 事業担当窓口 TEL FAX E－mail ２ クラウドファンディングによる事業の概要 ３ ファンドのスケジュール 募集開始 予定日 年 月 日 募集終了 予定日 年 月 日 ４ 収支計画 （収入の部） （単位：円） 項目 補 助 金 予算額 内訳 備考 交付を受けよう クラウドファンディング とする額を記入 活用支援補助金 上 記 以 外 計 （支出の部） （単位：円） 項目 補 助 対 象 経 費 クラウドファンディング 組成手数料 ・クラウドファンディング その他手数料 補 助 対 象 経 費 以 外 計 予算額 内訳 備考
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