富山水辺の映像祭スフィア 2015 応募申込書 「富山水辺の映像祭スフィア 2015」映像作品募集要項に同意の上、応募します。 ふりがな 性別 □男 □ 女 生年月日 T・S・H 年 月 日 氏名 ※グループ・企業の場合はグループ・企業名及び代表者 ふりがな 年齢 歳 〒 － 現住所 職業 ＴＥＬ E-mail ふりがな （専攻・学年）
（出身校） 学校名 ＦＡＸ 作品タイトル 作品時間 分 秒 音楽 作品制作年 □あり □なし 年 作品 受賞暦 著作権者名 作品に関するコメント、制作工程でのこだわりなどをご記入ください。 楽曲名 この映像祭をどこで知りましたか？ □ポスター・チラシ【掲示場所 】 □新聞【誌名 】 □雑誌【誌名 】 □映像祭公式サイト □登竜門 □学校 □知人 □その他【 】 ＜主催＞ 富山水辺の映像祭運営コンソーシアム ＜作品送付先＞ 富山水辺の映像祭運営事務局 富山市 中心市街地活性化推進課内 〒930-8510 富山市新桜町 7－38 Tel:076－443－2054 Fax:076－443－2190 受付№ 平成 年 月 日 

別記第1号様式（第6条関係） 年 月 日 長岡市長 様 所 在 地 申請者 名

北陸本線直流化10周年記念シンボルマーク応募用紙

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矢吹 健

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