Eintrittserklärung - Bürgerverein Jeinsen

Eintrittserklärung
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
Wohnort:
Telefon:
E-Mail:
Eintrittsdatum:
Der Jahresbeitrag beträgt 15,00 € und wird jeweils zum 01.07. eines Jahres fällig.
Ich möchte Mitglied im Bürgerverein Jeinsen e.V. werden.
Datum / Unterschrift: ............................................................................................
Einzugsermächtigung
Hiermit beauftrage ich den Bürgerverein Jeinsen e.V. meinen Mitgliedsbeitrag von meinem
Konto per Lastschriftverfahren einzuziehen.
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IBAN ( Kontonummer )
BIC ( Bankleitzahl )
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Kreditinstitut
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Datum
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Name (Kontoinhaber)
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Unterschrift (Kontoinhaber)
Ein Widerruf der Einzugsermächtigung ist jederzeit möglich.