Eintrittserklärung Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Wohnort: Telefon: E-Mail: Eintrittsdatum: Der Jahresbeitrag beträgt 15,00 € und wird jeweils zum 01.07. eines Jahres fällig. Ich möchte Mitglied im Bürgerverein Jeinsen e.V. werden. Datum / Unterschrift: ............................................................................................ Einzugsermächtigung Hiermit beauftrage ich den Bürgerverein Jeinsen e.V. meinen Mitgliedsbeitrag von meinem Konto per Lastschriftverfahren einzuziehen. ______________________________________ ______________________________ IBAN ( Kontonummer ) BIC ( Bankleitzahl ) ______________________________________________________________ Kreditinstitut _______________ Datum __________________________ Name (Kontoinhaber) ___________________ Unterschrift (Kontoinhaber) Ein Widerruf der Einzugsermächtigung ist jederzeit möglich.
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