Anmeldeformular

ANMELDUNG
zur
Österreichischen Staatsmeisterschaft des NVK - WUAP Austria
in Powerlifting und Benchpress in
Raw & Equipment.
DATUM:
ORT:
NENNUNGSSCHLUSS:
23. April 2016
Volkshaus-Lienz, Beda-Weber-Gasse 20, 9900 Lienz
04. April 2016
Bitte beachten: Bei späterer Zahlung ist ausnahmslos die doppelte Startgebühr zu zahlen!!
Bitte gut leserlich in Blockbuchstaben ausfüllen!
VEREIN:
FAMILIENNAME:
VORNAME:
PLZ / ORT:
ADRESSE:
ALTER:
GEBURTSDATUM:
Gewichtsklasse (kg):
44*
48*
52
männlich
56
60
67,5
75
weiblich*
82,5
90
100
110
125
140 +140
Alterskategorie:
Teenage
Nenngeld:
Junior
Benchpress
Powerlifting
Open
Raw oder
Raw oder
Equipment
Equipment
Masters [ M
/
]
€ 40,-€ 50,--
Haftung:
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Veranstalter und alle mit der Organisation betrauten Personen für Unfälle und
Diebstähle jeglicher Art, welche den Wettkampfteilnehmern entstehen, keinerlei Haftung übernehmen. Ferner erkläre ich, dass mir keine
gesundheitlichen Gründe bekannt sind, die meiner Teilnahme am Wettkampf entgegenstehen würden.
Falls der/die Teilnehmer/in das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, muss die Anmeldung von seinen Eltern bzw. dem
Erziehungsberechtigten unterzeichnet sein.
Datum:
Unterschrift:
Nennung und Auskunft:
KSV-Lienz/Osttirol
Florian Bürgler
Moarfeldweg 38
A-9900 Lienz
Tel.:
+43/(0)664/1212316
E-Mail: [email protected]
Nenngeld überweisen an:
Raiffeisen-Landesbank Tirol AG Lienz, IBAN: AT15 3600 0000 0913 6516
BIC: RZTIAT22

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