Mitgliedsantrag

M I T G L I E D S A N T R A G
Kunstförderverein
Kreis Düren e.V.
Name, Vorname
Bei Paaren: Name, Vorname des Partners
Straße, Hausnummer
19
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Telefon
Mein besonderes Interesse
Telefax
E-Mail-Adresse
MUSIK
Bitte Art der Mitgliedschaft ankreuzen:
Einzelperson
EUR 25,Paar
EUR 35,Schüler/Student EUR 12,Firma
EUR 55,-
LITERATUR
ARCHITEKTUR
Über meinen Jahresbeitrag hinaus möchte ich
einen Förderbeitrag
in Höhe von EUR _________ leisten,
für den ich eine Spendenbescheinigung erhalte.
BILDENDE KUNST
Wenn Sie uns eine Einzugsermächtigung erteilen, erleichtern Sie unsere Arbeit und helfen Kosten zu senken. Die Einzugsermächtigung können Sie jederzeit widerrufen.
BANKEINZUG:
JA
NEIN
Kunstförderverein Kreis Düren e.V. | Schumannweg 6 | 52349 Düren
Gläubiger-Identifikationsnummer:
Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen):
DE87KFV00001038728
SE PA-L AS TSCH RI FT-MANDAT
Kunstförderverein
Kreis Düren e.V.
Geschäftsstelle:
Postfach 101145
D-52311 Düren
Ich ermächtige/Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name s. oben), Zahlungen
von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen
wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht
Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Zahlungsart:
Wiederkehrende Zahlung
Einmalige Zahlung
Kontoinhaber
Kontoinhaber
Name
NameKreditinstitut
Kreditinstitut
Tel. 01 75-5 98 79 70
Fax 0 24 21-40 71 61
www.kunstfoerderverein-dn.de
E-Mail: [email protected]
BIC:
BIC:
IBAN:
IBAN:
Ort /Datum
Ort /Datum
Unterschrift
Unterschrift
Wenn Sie uns Ihren Mitgliedsantrag per Fax zusenden möchten:
Fax-Nr. 0 24 21-40 71 61

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