ANFRAGEBOGEN An Gebrüder Martin GmbH & Co. KG Abt. Customer Service Ludwigstaler Str. 132 Seite 1 D-78532 Tuttlingen Kunde / Ansprechpartner Behandelnder Arzt (falls abweichend von den Kundendaten) Titel, Name, Nachname* Titel, Name, Nachname Firma / Klinik* Firma / Klinik Adresse* Adresse PLZ, Ort* PLZ, Ort Telefon* Telefon Fax Fax E-Mail* E-Mail Name des Patienten* Name, Nachname Geburtsdatum * Pflichtfelder: Bitte unbedingt ausfüllen Beschreibung bzw. Skizze der Defektregion links Mitte rechts oben ANFRAGEBOGEN Auftrag umfasst: Seite 2 Anatomisches Modell, allein Unterkiefer, allein Unter- und Oberkiefer Schädel, komplett Mittelgesicht, allein Sonstige: Patientenspezifisches Implantat Material PEEK solid, ohne Bohrungen, inkl. anatomischem Modell Material PEEK, mit Bohrungen, inkl. anatomischem Modell Material Titanmesh, inkl. anatomischem Modell Material Titan solid, inkl. anatomischem Modell Bitte Vorschlag durch KLS Martin Unterkieferrekonstruktion mit individuell konturierter Rekonstruktionsplatte Sekundäre Rekonstruktionsplatte ThreadLock TS, Plattenprofil 3,0 mm Primäre Rekonstruktionsplatte ThreadLock TS, Plattenprofil 2,0 mm ThreadLock-Platte, 3,5 mm Vorschlag durch KLS Martin Ergänzende Informationen OP- / Liefertermin Bitte wählen Sie aus, wie Sie Ihre Daten versenden möchten Liegen als CD/DVD bei. Ich möchte die Daten auf dem Postweg verschicken. Ich möchte die Daten direkt hochladen. Bitte senden Sie dieses Formular an folgende Fax-Nr.: (0 74 61) 706-350 Gebrüder Martin GmbH & Co. KG . Ein Unternehmen der KLS Martin Group . KLS Martin Platz 1 . D-78532 Tuttlingen/Germany Telefon +49 7461 706-0 . Fax +49 7461 706-193 . [email protected] . www.klsmartin.com
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