Mainz - Die Lernhilfe

Stadtverwaltung Mainz
50-Amt für soziale Leistungen
Kaiserstraße 3-5
55116 Mainz
Jobcenter Mainz
Wilhelm-Theodor-Römheld-Str. 19
55130 Mainz
Antrag auf Leistung für Bildung und Teilhabe | Lernförderung
A. Antragsteller/in
Eingangsstempel
(bei Kindern und Jugendlichen gesetzliche/r Vertreter/in)
Name
Vorname
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
Ich/wir erhalte/n zur Zeit folgende Leistungen
SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende, Sozialgeld)
SGB XII (Sozialhilfe, Grundsicherung im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung)
WoGG (Wohngeld – Bitte Bescheid der Wohngeldstelle beifügen)
BKGG (Kinderzuschlag – Bitte Bescheid der Familienkasse beifügen)
AsylbLG (Asylbewerberleistungsgesetz)
Aktenzeichen bzw. Nummer der Bedarfsgemeinschaft
B. Kind, Jugendliche/er, Junge/er Erwachsene/er (Leistungsberechtigte/er)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Der/die Leistungsberechtigte besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule und erhält keine Ausbildungsvergütung.
ja
nein
Name und Anschrift der Schule
C. Ergänzende Angaben zur Lernförderung
Es werden Leistungen durch das zuständige Jugendamt im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe erbracht (§ 35a Achtes Buch Sozialgesetzbuch - SGB VIII).
Ja
Nein
D. Bescheinigung der Schule (Formular Anlage „Lernförderung“)
Eine Bescheinigung über Art und Umfang der Lernförderung ist diesem Antrag beizufügen.
Ohne diese Bescheinigung kann über den Antrag nicht positiv entschieden werden.
E. Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Die Hinweise zum Datenschutz (siehe Hinweisblatt) habe ich zur Kenntnis genommen.
Ich bin damit einverstanden, dass die für die Leistungserbringung zuständige Stelle (Jobcenter, Landeshautstadt Mainz)
die erforderlichen persönlichen Daten erhebt, verarbeitet, speichert und an die zuständigen Stellen übermittelt. Gleichzeitig entbinde ich die Lehrkraft von der Schweigepflicht. Die Zustimmung erfolgt freiwillig, ein Widerruf ist jederzeit möglich.
Ich bestätige gleichzeitig, dass keine Leistungen nach § 35 a SGB VIII (Eingliederungshilfe für seelisch
behinderte Kinder und Jugendliche) beantragt wurden.
Sofern Lernförderung wegen Fehlzeiten im Unterricht von sechs Wochen oder länger aufgrund eines Unfalls
oder einer längeren Krankheit beantragt wird, füge ich zur Bestätigung ein ärztliches Attest bei.
Ort | Datum
Unterschrift Ort | Datum Antragsteller/in Unterschrift des/der gesetzlichen
Vertreters/in des/der Leistungsberechtigten
Formularnummer: 50_0005 | Stand: 03.2016
Seite 1 | 1
Kreisverwaltung
JobCenter Mainz-Bingen
Telefon:
Zentralfax:
Internet:
E-Mail:
Formblatt 3/ Lernförderung (Nachhilfe) gemäß
§ 28 Absatz 5 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
(0 61 32) 787-6000
(0 61 32) 787-6099
http://jobcenter.mainz-bingen.de
[email protected]
Auszufüllen durch das JobCenter
Az.-LSB:
Datum Antragsstellung
(Bestätigung der Schule über die Notwendigkeit von Lernförderung)
I. Angaben zum Kind (zutreffendes bitte ankreuzen)
Name, Vorname
Geburtsdatum/ -ort
Straße
PLZ, Ort
☐ Ich bin damit einverstanden, dass das JobCenter Mainz-Bingen die erforderlichen persönlichen Daten erhebt,
verarbeitet, speichert und an die zuständigen Stellen übermittelt. Gleichzeitig entbinde ich die
Lehrkraft/Schulsozialarbeiter von
der Schweigepflicht. Die Zustimmung erfolgt freiwillig; ein Widerruf ist jederzeit möglich.
☐ Ich bestätige gleichzeitig, dass keine Leistungen nach § 35a SGB VIII (Eingliederungshilfe für seelisch
behinderte Kinder und Jugendliche) beantragt wurden.
☐ Sofern Lernförderung wegen Fehlzeiten im Unterricht von sechs Wochen oder länger aufgrund eines Unfalles
oder einer längeren Krankheit beantragt wird, füge ich zur Bestätigung ein ärztliches Attest bei.
Ort/Datum
Unterschrift des Antragstellers/Antragstellerin
Unterschrift Erziehungsberechtigte/Erziehungsberechtigter
II. Angaben der Schule vom Fachlehrer auszufüllen (zutreffendes bitte ankreuzen)
Für die oben genannte Schülerin bzw. den oben genannten Schüler wird Lernförderung beantragt.
für das Fach
in der Klassenstufe
Empfohlener Umfang der Förderung (in der Regel maximal 35 Zeitstunden pro Schuljahr):
☐ 15 Stunden
☐ 25 Stunden
☐ 35 Stunden
☐ Sonstiges
Bei Folgeanträgen weitere
☐ 10 Stunden
☐ 20 Stunden
☐ Sonstiges
Werden besondere Anforderungen an die Art der Nachhilfe gestellt?
Kreisverwaltung
JobCenter Mainz-Bingen
Telefon:
Zentralfax:
Internet:
E-Mail:
(0 61 32) 787-6000
(0 61 32) 787-6099
http://jobcenter.mainz-bingen.de
[email protected]
Versetzung/Klassenziel
☐
Das Erreichen der wesentlichen Lernziele ist gefährdet (z.B. Versetzung, Klassenziel).
☐
Die Versetzung ist nicht gefährdet. Dennoch erfordert das Erreichen der nach schulrechtlichen
Bestimmungen festgelegten Lernziele eine außerschulische Lernförderung.
☐
Bei der Wahrnehmung der zusätzlichen Lernförderung besteht eine positive Prognose bezüglich einer
Versetzung in die nächsthöhere Klassenstufe.
☐
In Schulen, in denen ohne Versetzungsentscheidung ein regelmäßiger Aufstieg in die nächste Klassenstufe
erfolgt, ist das Erreichen des angemessenen Lernniveaus gefährdet (Ab Note ausreichend und schlechter).
☐
Bei der Wahrnehmung der zusätzlichen Lernförderung besteht eine positive Prognose für das Erreichen
eines angemessenen Leistungsniveaus in den Klassenstufen, in denen eine Versetzung nicht vorgesehen ist.
Weitere Voraussetzungen
☐
Die Leistungsschwäche ist nicht auf unentschuldigte Fehlzeiten oder anhaltendes Fehlverhalten zurückzuführen.
☐
Geeignete kostenfreie schulische Angebote werden bereits genutzt oder stehen nicht zur Verfügung.
☐
Dem Antrag liegt eine Bescheinigung der Person oder Einrichtung bei, die die Lernförderung erbringen soll.
Ebenfalls beigefügt ist die Kostenaufstellung.
☐
Eine außerschulische Nachhilfe ist nicht erforderlich, bzw. selbst mit einer außerschulischen Nachhilfe ist die
Versetzungsprognose unwahrscheinlich.
Die ergänzende angemessene Lernförderung ist geeignet und zusätzlich zu schulischen Maßnahmen
erforderlich, um die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten wesentlichen Lernziele zu
erreichen.
Ansprechpartner in der Schule für Rückfragen ist:
Ort/Datum
Telefonnr.:
Stempel der Schule
Unterschrift der Lehrkraft

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