市道補修（側溝）実績報告書並びに報償費請求書

市道補修（側溝）実績報告書
並びに報償費請求書
様式１号
軽四輪車（２，１００円）の部
氏　名
次のとおり市道路面補修をしましたので
報償費を請求します。
￥　年　月　日
住　所
三次市
十日市
町
丁目
番
番地
号
団体名
請求者
㊞
一輪車（２００円）の部
氏　名
電話番号
三次市長　様
実施日
位　置
年
三次市
十日市
月
町
丁目
日
番
番地先
号先
路線名市道　線
内訳
注
地元作業員
人×
500円＝
円
一輪車
軽四輪車
人× 200円＝
台× 2,100円＝
円
円
1 請求者の印鑑のみ押印(2箇所）
してください。
2 機具使用明細書及び作業従事者
名簿の住所・氏名は「〃，同上」
等を使わずに記入してください。
口座振替希望者　記入欄
農協
振込先金融機関
銀行
預金種目
口座番号
フリガナ
口座名義
※口座名義人と請求者
名は同一であること
※添付資料　位置図，作業写真
金庫
普通　・　当座
本店
月　日
支店
作業完了
確認済
様式２号
委任状兼作業従事者名簿
受任者（口座名義人）
住　所三次市
氏　名
年　月　日実施した三次市　町（十日市　丁目）市道　線
の路面補修に伴う報償費受領に関する一切の権限を上記の者に委任します。
請求者
平成　年　月　日
住　所
団体名
三次市
代表者名
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
※名簿は作業従事者本人が自筆で記入して下さい｡自筆でない場合は押印が必要｡
㊞

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