助成金ドック予約票 - 岸和田徳洲会病院

助成金ドック予約票（国保用）
岸和田市・泉大津市・貝塚市・泉南市・阪南市・和泉市
ID
受診日H
年　月　日　(　)　受付時間(　：　)
生年月日
フリガナ
氏名
住所
２０１６．４月改定
男・女
T・S・H
年　月　日
〒　－
電話番号
携帯電話番号
※質問事項も必ずご記入ください。（ご希望日は一か月先以降をご記入ください）
第１希望　年月　日（　）
受診希望日
胃カメラ・大腸カメラ受診の方　ワーファリン等の抗凝固剤内服
第２希望　年　月日（　）
服用している・服用していない
《助成額》　※各市によってドックの内容・助成上限料金は違います
※基本料金から下記を引いた金額が自己負担金額です
肺ドック・・・￥10,000
●岸和田市
人間ドック・・・￥30,000
脳ドック・・・￥20,000
●泉大津市
人間ドック・・・￥30,000
脳ドック・・・￥20,000
●貝塚市
人間ドック・・・￥26,000
●泉南市
人間ドック・・・￥25,000
脳ドック・・・￥20,000
●阪南市
人間ドック・・・￥29,600
脳ドック・・・￥21,600 （MRI・MRAのみ）
●和泉市
人間ドック・・・￥28000
脳ドック（人間ﾄﾞｯｸと同時の場合のみ）・・・￥10000
※ご希望のコースに○印を付けて下さい。
ドックコース
価格（税込）
人間ドック（バリウム）
¥40,000
人間ドック（胃カメラ）
¥43,240
人間ドック（胃なし）
¥30,000
阪南市人間ドック（バリウム）
¥37,000
バリウムからカメラへ変更
¥40,240
貝塚市人間ドック（バリウム）
¥38,000
バリウムからカメラへ変更
¥41,240
和泉市人間ドック（バリウム）
¥40,000
和泉市人間ドック(バリウム）＋脳ドック
¥55,000
和泉市人間ドック（胃カメラ）
¥43,240
和泉市人間ドック(胃カメラ）＋脳ドック
¥58,240
オプションコース
価格（税込）
脳ドック　（単独）・泉大津・泉南
¥35,000
脳ドック　¥32,000
脳ドック　（MRI/MRA）・阪南
¥27,000
腫瘍マーカー・アミノインデックス
価格（税込）
消化管（CEA・CA19-9）
¥3,100
肺（シフラ・ProGRP）
¥4,200
膵臓（Span-1・エラスターゼ）
¥3,300
肝臓（AFP・PIVKA-Ⅱ）
¥3,100
前立腺（PSA）
¥2,000
子宮・乳（CA-125・NCC-ST-439）
¥3,400
アミノインデックス　男性
（胃・肺・大腸・前立腺・膵臓）
アミノインデックス　女性
（胃・肺・大腸・乳・子宮・膵臓）
¥21,600
¥21,600
オプションコース
価格（税込）
大腸ドック
¥21,600
肺ドック　（単独）
¥17,000
肺ドック　（人間ドックと同時）
¥15,500
心臓血管ドック　（単独）
¥35,000
心臓血管ドック　（人間ドックと同時） ¥31,000
大動脈ドック（胸・腹部ＣＴ）
¥21,600
大動脈ドック（肺ドックと同時）
¥6,100
甲状腺セット（エコー・血液3項目） ¥8,000
甲状腺セット（心臓ドックと同時）
¥4,000
PET/CTのみ
¥88,000
スペクト検査
¥60,000
骨密度（骨塩定量測定）
¥4,000
レディースオプションコース
マンモグラフィー
乳腺エコー
子宮がん検診（細胞診のみ）
子宮がん検診 (細胞診 + 膣エコー）
自己負担額　￥
※ご記入後、FAXにてお送りください。
岸和田徳洲会病院健康管理センター
FAX：072-445-9975
※お申し込みの際、受診券も一緒にFAXして下さい。
価格（税込）
¥4,320
¥3,240
¥4,320
¥9,180

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