助成金ドック予約票 助成金ドック予約票（国保用） 岸和田市・泉大津市・貝塚市・泉南市・阪南市・和泉市 ID 受診日H 年 月 日 ( ) 受付時間( ： ) 生年月日 フリガナ 男・女 T・S・H 氏名 年 月 日 住所 〒 － 電話番号 携帯電話番号 ※質問事項も必ずご記入ください。（ご希望日は一か月先以降をご記入ください） 第１希望 年 月 日（ ） 受診希望日 胃カメラ・大腸カメラ受診の方 ワーファリン等の抗凝固剤内服 第２希望 年 月 日（ ） 服用している ・ 服用していない 《助成額》 ※各市によってドックの内容・助成上限料金は違います ※基本料金から下記を引いた金額が自己負担金額です 肺ドック・・・￥20,000 ●岸和田市 人間ドック・・・￥30,000 脳ドック・・・￥20,000 ※ ●泉大津市 人間ドック・・・￥30,000 脳ドック・・・￥20,000 ●貝塚市 人間ドック・・・￥26,000 ※ ●泉南市 人間ドック・・・￥25,000 脳ドック・・・￥20,000 ●阪南市 人間ドック・・・￥29,600 脳ドック・・・￥21,600 （MRI・MRAのみ） ●和泉市 人間ドック・・・￥28000 脳ドック（人間ﾄﾞｯｸと同時の場合のみ）・・・￥10000 ※ 泉大津市・泉南市は胃の検査が必須項目となっております。 ※ご希望のコースに○印を付けて下さい。 オプションコース ドックコース 価 格 価 格 人間ドック（バリウム） ¥40,000 大腸ドック ¥21,600 人間ドック（胃カメラ） ¥43,240 肺ドック （単独） ¥17,000 肺ドック （人間ドックと同時） ¥15,500 人間ドック（胃なし）（泉大津・泉南対象外） ¥30,000 ¥35,000 阪南市人間ドック（バリウム） ¥37,000 心臓血管ドック （単独） バリウムからカメラへ変更 ¥40,240 心臓血管ドック （人間ドックと同時） ¥31,000 甲状腺セット（エコー・血液3項目） ¥8,000 貝塚市人間ドック（バリウム） ¥38,000 バリウムからカメラへ変更 ¥41,240 甲状腺セット（心臓ドックと同時） ¥4,000 和泉市人間ドック（バリウム） ¥40,000 PET/CTのみ ¥88,000 和泉市人間ドック(バリウム）＋脳ドック ¥55,000 骨密度（骨塩定量測定） ¥4,000 スペクト検査 和泉市人間ドック（胃カメラ） ¥43,240 ¥60,000 和泉市人間ドック(胃カメラ）＋脳ドック ¥58,240 レディースオプションコース 価 格 オプションコース マンモグラフィー 価 格 ¥4,320 乳腺エコー 脳ドック （単独）・泉大津・泉南 ¥35,000 ¥3,240 脳ドック ¥32,000 子宮がん検診（細胞診のみ） ¥4,320 子宮がん検診 (細胞診 + 膣エコー） 脳ドック （MRI/MRA）・阪南 ¥9,180 ¥27,000 岸和田市子宮がん検診(偶数年齢) ¥500 腫瘍マーカー・アミノインデックス 価 格 消化管（CEA・CA19-9） ¥3,100 自己負担額 ￥ 肺（シフラ・ProGRP） ¥4,200 膵臓（Span-1・エラスターゼ） ¥3,300 ※ご記入後、FAXにてお送りください。 肝臓（AFP・PIVKA-Ⅱ） ¥3,100 岸和田徳洲会病院健康管理センター 前立腺（PSA） ¥2,000 子宮・乳（CA-125・NCC-ST-439） ¥3,400 アミノインデックス男（胃・肺・大腸・前立腺） ¥17,800 アミノインデックス女（胃・肺・大腸・乳・子宮） ¥17,800 アミノインデックス（乳腺・子宮） ¥8,900 FAX：072-445-9975 ※お申し込みの際、受診券も一緒にFAXして下さい。
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