人間ドック予約票 - 岸和田徳洲会病院

　人間ドック予約票
2016年4月改定
受診日　H　年
ID
月　日（　）受付時間（　：　）
生年月日
フリガナ
氏名
住所　〒　男・女
T・S・H　年　月　日
-
電話番号：
携帯電話番号：
※ 土曜日は行っていないコースがありますので予約時ご確認下さい。
受診希望日
第１希望　年月　日（　胃カメラ・大腸カメラ受診の方　抗凝固剤の服用
）
第２希望　年　月日（　）
□ 服用している　□ 服用していない
□ 服用している　□ 服用していない
※ ＰＥＴ/ＣＴ検査希望の方　糖尿病の薬の服用
□ ご本人お立替え　□ 健保組合請求
健保ドックお支払方法
健康保険組合名記入
※ご希望のコースに○印を付けて下さい。
価格（税込）
ドックコース
人間ドック（胃検査なし）
¥27,040
人間ドック（バリウム）　¥40,000
人間ドック（胃カメラ）　¥43,240
オプションコース
胃カメラ　大腸ドック
脳ドック　脳ドック（心臓ドックと同時）
肺ドック　肺ドック（人間ドックと同時）
心臓血管ドック　心臓血管ドック　（人間ドックと同時）
大動脈ドック（胸・腹部ＣＴ）
大動脈ドック（肺ドックと同時）
甲状腺セット（超音波・血液３項目）
甲状腺セット(心臓ドックと同時)
PET/CTのみ　※
スペクト検査(認知症検査)
骨密度（骨塩定量測定）
内臓脂肪面積測定
睡眠時無呼吸症候群（簡易検査）
尿・血液検査（Ａ）　尿・血液検査（Ｂ）　価格（税込）
¥16,200
¥21,600
¥32,000
¥27,000
¥17,000
¥15,500
¥35,000
¥31,000
¥21,600
¥6,100
¥8,000
¥4,000
¥88,000
¥60,000
¥4,000
¥2,160
¥10,000
¥2,700
¥5,400
レディースオプションコース
乳がん検診　(マンモグラフィー）
〃
（乳腺エコー）
〃
（乳房触診）
子宮がん検診（細胞診のみ）
〃 (細胞診 + 膣エコー）
腫瘍マーカー・アミノインデックス
消化管（CEA・CA19-9）
肺（シフラ・ProGRP）
膵臓（Span-1・エラスターゼ）
肝臓（AFP・PIVKA-Ⅱ）
前立腺（ＰＳＡ）
子宮・乳（CA-125・NCC-ST-439）
アミノインデックス　男性
（胃・肺・大腸・前立腺・膵臓）
アミノインデックス　女性
（胃・肺・大腸・乳腺・子宮・膵臓）
価格（税込）
¥4,320
¥3,240
¥2,160
¥4,320
¥9,180
価格（税込）
¥3,100
¥4,200
¥3,300
¥3,100
¥2,000
¥3,400
¥21,600
¥21,600
合計金額　￥
※ご記入後、FAXにてお送りください。
FAX：072-445-9975（岸和田徳洲会病院健康管理センター）

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