荒川区立特別養護老人ホーム公募提出書類一覧 【提出書類１】 提出期限 平成２８年 ５月１３日（金） № 区分 提 出 書 類 様式番号 1 公募申込書 様式１ 2 申込者連絡先 様式２ 3 法人の基本理念 様式３−１ 法人の経歴・事業経歴 様式３−２ 代表者の経歴 様式３−３ 役員（理事）の構成 様式３−４ 法人の概要 様式３−５ 4 5 6 7 8 9 10 11 ︵ 12 事 業 者 の 概 要 ・ 財 務 状 況 等 13 備 考 （Excel書式） 定款 原本証明 法人登記簿謄本 原本、３か月以内のもの 共通 印鑑証明書 チェック 原本、３か月以内のもの 決算書（過去３年分） 収支予算書（当該年度） 税務申告書 ︶ 14 区分 Ⅰ 社会保険料・労働保険料の支払額証明書 15 借入金返済計画書（法人全体） 様式４ 16 運営している施設の状況 様式５−１ 17 実地指導結果等 様式５−２ 18 区からの指摘事項等 様式６ （Excel書式） 【提出書類２】 提出期限 平成２８年 ５月２０日（金） № 区分 提 出 書 類 様式番号 区分 備 考 19 事業計画書（鏡文） 様式７ 20 事業参入、継続理由（応募の動機） 様式８ 21 事業運営における理念（考え方） 様式９ 22 中長期的な経営方針 様式１０−１∼２ 23 事業運営に係る経費の考え方 様式１１−１∼２ 24 事業計画 様式１２−１∼５ 職員配置計画 様式１３−１−①∼② 職員配置の考え方 様式１３−２−①∼③ 人材確保・育成計画 様式１３−３−①∼② 職員の健康管理 様式１３−４ サービスの提供体制 様式１４−１∼７ 30 利用者の権利擁護・個人情報保護 様式１５−１−①∼② 31 危機・安全管理対策 様式１６−１∼４ 32 苦情への対応方針 様式１７ 33 引き継ぎに係る対応策 様式１８−１−①∼② 34 関係機関との連携 様式１９−１∼３ 35 地域貢献、障がい者雇用等 様式２０−１−①∼③ 事業収支計画書 様式２１−１∼５ 施設毎 （Excel書式） 事業提案総括表 様式２２ 施設毎 28 36 ︶ 29 ︵ 27 Ⅱ 経 営 管 理 施設毎 共通 施設毎 共通 施設毎 共通 ①共通 ②③施設毎 Ⅲ ) 26 事 業 計 画 共通 ( 25 チェック ※ 様式番号に記載のないものは、任意様式等となります。 ※ 区分欄に「共通」とある書類は、複数施設を申し込む場合でも、共通事項として１枚で作成願います。 ※ 区分欄に「施設毎」とある書類については、複数施設を申し込む場合は、申込施設毎に作成願います。
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