2016年度ボンド大学研修・パンフレット・応募用紙

GOLD COAST
大東文化大学国際交流センター
オーストラリア　ゴールドコースト
ボンド大学英語研修
募集要項
～美しいビーチに囲まれたゴールドコーストで学ぶ23日間
オーストラリア屈指の英語教育を誇るボンド大学付属語学学校～
成田空港直行便利用
平成28年8月19日～9月10日（23日間）
409,000円
（為替レートにより変動あり）
ボンド大学英語研修プログラムお申込書
お申込日：２０１６年　月　日
学部名
在　籍
学科名
学生番号
フリガナ
氏
●性別　（男・女）
●生年月日　（１９　年　月日生）
名
●年齢　満　歳
ローマ字
●国籍　（　）
※ヘボン式で記入
フリガナ
現住所
自宅電話
〒
携帯電話
Ｅメール
アドレス
ＰＣ　：
携帯電話　：
フリガナ
続　柄
氏名
保護者
フリガナ
自宅電話
住所
携帯電話
緊　急
連絡先
氏名・
名　称
フリガナ
関　係
電話番号
※アレルギーやアトピー性皮膚炎、喘息等の持病があれば記入してください。
健康状態
語　学
学習歴
TOEIC/TOEFL（　）点受験年（　）
英検　（
）級受験年（　）
その他　（
）
１．有り
パスポート
海外
渡航
経験
（　）回
国名
２．無し　３．申請中（発行予定日：２０１６年　月　日）
有効期限
パスポート番号
２０　年　月　日
ゴールドコースト留学 .com ( TMR GLOBAL GROUP ) お申し込み規約の内容を十分理解し、同意します。
ご署名：　印
日付：２０１６年　月　日
※ヘボン式ローマ字では、特に次の記入方法に注意してください。
し/ＳＨＩ　ち/ＣＨＩ　つ/ＴＳＵ　ふ/ＦＵ　じ・ぢ/ＪＩ　しゃ/ＳＨＡ　ちゃ/ＣＨＡ　じゃ/ＪＡ　等
※個人情報の取扱について
ここに記載された個人情報については、個人情報保護法に基づき、海外留学およびそれに伴う事務手続きに限り、適正に
取り扱います。
※海外留学に関する連絡先　ゴールドコースト留学 .com
TEL : 050-5532-6811 (⽇本国内から)
Email: [email protected]
■ お申込書送付方法 ■
お申込書は直筆署名・押印後、スキャンしたファイルをメール添付して下記へお送り下さい。
Email
[email protected]
http:/
o
c
.
u
k
a
g
/gcryu
ゴールドコースト留学.com
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5 Lawson Street Southport QLD 4215 Australia
TEL: 07-5679-5983(オーストラリア国内)
TEL: 050-5532-6811(日本国内から)
EMAIL: [email protected]
＜プログラムに関するお問い合わせ先＞
国際交流センター事務室
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