（様式第３号） 岩 見 沢 プ レ ミ ア ム 建 設 券 引 換確 認申 込書 平成２ ８ 年 岩 見 沢 プレ ミア ム建 設券 事 業実 行委 員会 月 日 殿 岩見沢プレミアム建設券事業実施要領により、使用されたプレミアム建設券を添 えて引換交換を申込いたします。 〒 － 所 在 地 フリガ ナ 登録事 業者 番号 事 業者 名 代 表 者 職 氏 名 印 電話番 号 引換申請内訳 ①引換 申請 建設 券 合計 枚 数 ②引換 申請 建設 券 合計 金 額 枚 ③引換 換金 手数 料 円 ⑤差引 引換 申請 総額 ④振込 手数 料 ※ 1 （ ② ×１ ％ ） 円 （ ② -③ -④ ） 円 円 ※1 振込については空知信用金庫からの振込になります。 空知信用金庫の口座を振込指定口座にしていただいていた場合は４３２円となります。 空知信用金庫以外の口座を振込指定口座にしていただいていた場合は８６４円となります。 引換確認申込書情報の利用目的について 個人情報の利用 岩見沢プレミアム建設券引換確認申込書に記載戴きました情報は、岩見沢プレミアム建設券 事業に関する運営、管理情報のみに利用いたします。 個人情報の管理 当実行委員会は、岩見沢プレミアム建設券引換確認申込書情報を細心の注意をもって適切に 管理し、正当な理由のある場合を除き、当実行委員会から第三者に対し情報を意図的に提供・開示等を行うこ とはありません。
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