保有個人情報利用停止等申請書 - 一般財団法人行政書士試験研究

利用停止等様式　３
保有個人情報利用停止等申請書
年　月　日
一般財団法人　行政書士試験研究センター
総務課　個人情報開示請求受付係宛
申　請　者
受験年度
年度
試験場名
受験番号
住　所
氏　名
㊞
電話番号（　）
個人情報の保護に関する法律第２７条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報
の利用停止等を請求します。
利用停止又は消去を
請求する保有個人
情報の内容
利用停止又は消去を
請求する理由
＊代理人が請求する場合には、次の欄も記入してください。下記「本人」欄には、代理人について
記入してください。
本
住　所
氏　名
人
電話番号
（　）
備　考
1．利用停止等に係る個人情報の内容については、できるだけ具体的に記入してください。
2．本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険証、特別永住者
証明書（外国人登録証明書）、住民基本台帳カード等）の写しを提出してください。
3．代理人が申出する場合は、代理人であることを証明する書類及び代理人が代理人本人であることを証明
する書類の写しを提出してください。
試験センター使用欄　受　付
確　認
回　答

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