同行援護サービス提供実績記録票
平成 24 年 04 月
受 給 者 証
番
号
契約支給量
0003226666
支給決定障害者等氏名
（ 障害児氏名 ）
同行援護（身体援護伴わない）
サービス内容
開始時間
終了時間
事業者及び
その 事業所
サービス提供時間
計画
時間
1 3 1 0 1 2 3 4 5 6
事業者番号
150 Ｈ／月
同行援護計画
日 曜
付 日
石橋 孝雄
開始時間
終了時間
算定
時間
株式会社　アプロ
派
遣
人
数
3 火
①
同行(介護無)
07:00
18:00
11.0
7:00
18:00
11.0
1
10 火
①
同行(介護無)
07:00
18:00
11.0
7:00
18:00
11.0
1
17 火
①
同行(介護無)
07:00
18:00
11.0
7:00
18:00
11.0
1
24 火
①
同行(介護無)
07:00
18:00
11.0
7:00
18:00
11.0
1
計画
時間数計
合
計
サービス
利用者
提供者印
確認印
備考
初回加算
内訳 （適用単価別）
100%
90%
44.0
0.0
算定 70% 時間数計
身体介護を 伴う
身体介護を 伴わ ない
44.0
44.0
1
枚中
1
枚目

PDF版

PDF版

草津市障害者移動支援事業利用申請書 年 月 日 草津市長 様 住 所 氏

PDFファイル

PDF版

短期入所サービス提供実績記録票

移動支援事業 サービス提供実績記録票（記入例）

契約内容報告書（PDF：134KB）

様式1 - 長崎労働局

計画相談支援依頼（変更）届出書 年 月 日 （宛先）焼津市長 次のとおり

豊中市重度障害者入院時コミュニケーション等支援事業 契約内容（事業

全身性障害者等入院時コミュニケーション支援事業実績報告書

障害児（法第4条第2項に定める者