記載例
別表第四十二の二号（第 145 条関係）
小規模施設特定有線一般放送業務承継届出書
平成○○年○○月○○日
愛媛県知事
殿
郵便番号 〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるてれびきょうどうじゅしんしせつくみあい
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○テレビ共同受信施設組合
組合長 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名 （株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
小規模施設特定有線一般放送事業者の地位を承継したので、放送法第 134 条第２項の規定により
届け出ます。
承継年月日
平成○○年○○月○○日
被承継者
××テレビ共同受信施設組合
小規模施設特定有線一般放送の業務の開始
平成××年××月××日
届出年月日
備考

記載例 - 愛媛県

記載例 - 愛媛県

入札参加資格継承審査申請書