記載例 - 愛媛県

記載例
別表第四十一の二号（第 144 条関係）
小規模施設特定有線一般放送業務開始届出書記載事項変更届
平成○○年○○月○○日
愛媛県知事
殿
郵便番号〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるてれびきょうどうじゅしんしせつくみあい
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○テレビ共同受信施設組合
組合長 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名（株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
平成○○年○○月○○日付けの小規模施設特定有線一般放送業務開始届出書の記載事項の一部を
次のとおり変更するので、放送法第 133 条第２項の規定により届け出ます。
変更事項
変更前
変更後
変更の理由
予定期日
業務区域
地図に記載のと地図に記載のと業務区域拡大のた
平成○○年○○月○○日
おり。
おり。
め
使用する
－
ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾃﾚﾋﾞｼﾞｮﾝ放送番組追加のた
平成○○年○○月○○日
周波数
放送局の再放送
め

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