記載例 - 愛媛県

記載例
別表第四十三の二号（第 146 条第１項関係）
小規模施設特定有線一般放送の業務の廃止届出書
平成○○年○○月○○日
愛媛県知事
殿
郵便番号〒○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○○－○○
（ふりがな）まるまるてれびきょうどうじゅしんしせつくみあい
氏
代理人で届出を行う場合、
代理人欄を追加して記載くださ
い。（要：委任状）
名 ○○テレビ共同受信施設組合
組合長 ○○ ○○ 印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
代理人
郵便番号 ○○○－○○○○
住
所 ○○県○○市○○町○－○
（ふりがな）
氏
かぶしきがいしゃまるまるまるまる
名（株）○○○○○
まるまる
まるまる
代表取締役 ○○ ○○
印
電話番号 ○○－○○○○－○○○○
整理番号 ○○○○○○○
小規模施設特定有線一般放送の業務を次のとおり廃止したので、放送法第 135 条第１項
の規定
により届け出ます。
理由
小規模施設特定有線一般放送の業務の開始届平成××年××月××日
出年月日
○○県○○市△△１丁目から４丁目の各一
業務区域
部
□□町の一部
廃止年月日
平成△△年△△月△△日

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