【様式第 11 号】 平成 年 月 日 供花料支払請求書 一般財団法人神奈川県立高等学校安全振興会理事長 殿 印 ○ 保護者（会員）氏名 住所 〒 電話 （ ） 一 般 財 団 法 人 神 奈 川 県 立 高 等 学 校 安 全 振 興 会 運 営 規 則 第 12 条 の規 定 に基 づき、次 のと おり供 花 料 の支 払 を申 請 します。 校 名 電話 （ ） フ リ ガ ナ ☐ 男 生徒氏名 ☐ 女 死亡年月日 平成 課 程 学 高等学校・学校高等部 中等教育学校 神奈川県立 年 月 日（ ☐ 学校管理下 ☐ 全日制 ☐ 定時制 ☐ 通信制 年 組 ）曜日 ☐ 学校管理下外 【死因】 病気 死亡の状況 ☐ 心 臓 系 の病 気 ☐ その他 の病 気 その他（ 事故 ☐ バ イ ク 事 故 ☐ その他 事 故 ） 銀行 信用金庫 農協 （ フリガナ 支 払 指 定 店番号 普通・その他（ 金融機関 フ リ ガ ナ ） ） 本 店 支 店 出張所 （ ） 口座番号 口座名義 （保護者又は学校長） ※支店名や口座番号は正確にご記入ください。 ※ゆうちょ銀行もご利用いただけます。支店名は 3 桁漢数字で、 口座番号はケタ数にかかわらず末尾の１は不要です。 上記の通り相違ありません。 平成 年 月 日 長 印 □ 記載責任者 印 ○ 校
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