供花料支払請求書 印 印 印 - 神奈川県立高等学校安全振興会

【様式第 11 号】
平成
年
月
日
供花料支払請求書
一般財団法人神奈川県立高等学校安全振興会理事長 殿
印
○
保護者(会員)氏名
住所 〒
電話
(
)
一 般 財 団 法 人 神 奈 川 県 立 高 等 学 校 安 全 振 興 会 運 営 規 則 第 12 条 の規 定 に基 づき、次 のと
おり供 花 料 の支 払 を申 請 します。
校
名
電話
(
)
フ リ ガ ナ
☐
男
生徒氏名
☐
女
死亡年月日
平成
課 程
学
高等学校・学校高等部
中等教育学校
神奈川県立
年
月
日(
☐ 学校管理下
☐ 全日制
☐ 定時制
☐ 通信制
年
組
)曜日
☐ 学校管理下外
【死因】
病気
死亡の状況
☐ 心 臓 系 の病 気
☐ その他 の病 気
その他(
事故
☐ バ イ ク 事 故
☐ その他 事 故
)
銀行
信用金庫
農協
(
フリガナ
支 払 指 定 店番号
普通・その他(
金融機関
フ リ ガ ナ
)
)
本
店
支
店
出張所
(
)
口座番号
口座名義
(保護者又は学校長)
※支店名や口座番号は正確にご記入ください。
※ゆうちょ銀行もご利用いただけます。支店名は 3 桁漢数字で、
口座番号はケタ数にかかわらず末尾の1は不要です。
上記の通り相違ありません。
平成
年
月
日
長
印
□
記載責任者
印
○
校