【様式第２号】 平成 年 月 日 安全振興会共済契約申込書 一般財団法人神奈川県立高等学校安全振興会理事長 殿 PTA 会 長 印 □ 校 印 □ 長 一般財団法人神奈川県立高等学校安全振興会共済規程第 15 条第１項の規定に基づき、次のとおり共 済契約加入の申し込みをします。 高等学校・学校高等部 学 校 名 中等教育学校 学校所在地 （ ☐ 定時制 ） 【注】 共済加入見込み数 １年 名 ２年 名 ３年 名 ４年 名 ５年 名 ６年 名 計 名 ☐ 全日制 1,080 円 ☑してください ☐ 定時制 540 円 （共済掛金× ☐ 通信制 162 円 人数計） ☐ 中等教育学校 1,080 円 共済掛金の 見込み額 ☐ 全日制 ☐ 通信制 電話 学年 課 程 神奈川県立 × ①この申込書の提出期限は３月 10 日 です。（厳守） ②共済掛金は生徒１人 全日制 1,080 円 定時制 540 円 通信制 162 円 中等教育学校 1,080 円です。 ③会費は上記共済掛金に一般会費を 加えたものです（全日制・中等教育 学校 1,200 円、定時制 600 円、通信 制 180 円）。会費は 6 月 20 日まで に、【様式第 3 号】により生徒名簿を 添えて振り込んでください。 名 円 記載責任者 印 ○
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