【様式第４号の 2】 平成 年 月 日 安全振興会加入者異動届（退会・異動） 一般財団法人神奈川県立高等学校安全振興会理事長 殿 PTA 会 長 印 □ 校 印 □ 長 一 般 財 団 法 人 神 奈 川 県 立 高 等 学 校 安 全 振 興 会 運 営 規 則 第 ７条 及 び共 済 規 程 第 18 条 第 2 項 の規 定 に基 づき、次 のとおり会 員 の退 会 ・異 動 を届 け出 ます。 校 名 電話 異動事由の生じた日 （年・月・日） 年 ・ 組 課 程 学 高等学校・学校高等部 中等教育学校 神奈川県立 （ ） 生 徒 氏 名 ☐ 全日制 ☐ 定時制 ☐ 通信制 異動の事由 ・ ・ ・ 退会・県内県立（ 学校へ異動） ・ ・ ・ 退会・県内県立（ 学校へ異動） ・ ・ ・ 退会・県内県立（ 学校へ異動） ・ ・ ・ 退会・県内県立（ 学校へ異動） ・ ・ ・ 退会・県内県立（ 学校へ異動） 銀行 信用金庫 農協 （ フリガナ 普通・その他（ 支 払 指 定 店番号 金融機関 フ リ ガ ナ ） ） 本 店 支 店 出張所 （ ） 口座番号 口座名義（校長名） 返金額 退会月 未経過期間 4月 11 ヶ月 5月 10 ヶ月 6月 9 ヶ月 7月 8 ヶ月 8月 7 ヶ月 返金額 490 円 400 円 310 円 220 円 130 円 （全日制・未経過期間 7 ヶ月以上） ※返金が生じる場合（全日制 未経過期間 7 ヶ月以上）には、 返金口座（原則学校の口座）をご記入ください。 ※支店名や口座番号は正確にご記入ください。 ※ゆうちょ銀行もご利用いただけます。 支店名は 3 桁漢数字で、 口座番号はケタ数にかかわらず末尾の１は不要です。 ※欄が足りない場合には、本用紙のコピー又は別紙をつけてく ださい。 記載責任者 印 ○
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