横浜市立大学入学試験に係る個人別成績簡易開示請求書

横浜市立大学入学試験に係る個人別成績簡易開示請求書
公立大学法人
横浜市立大学長
殿
下記のとおり、私の個人別成績の開示を請求します。
（フリガナ）
氏
名
住
所
請求日
生年月日
平成２８年
Ｓ
年
Ｈ
月
日
月
日
〒
本学願書に記載され
た住所を記載
電話
－
－
学部
受験した学部
学科（学系）
学科
（学系）
２次試験
受験番号
(※)
備
考
(注１)一般選抜総合ランクを開示請求できるのは第２次試験の不合格者本人だけです。
(注２)国際総合科学部(国際教養学系、国際都市学系、経営科学系)の受験者のうち、
Ａ方式・Ｂ方式両方の判定対象者となり、どちらか一方でも合格となった方は
請求できません。
※ 受験番号は本学第２次試験の番号を記入してください。大学入試センター試験の受験番号とは
異なりますのでご注意ください。
※ 医学部医学科の成績を請求される方は受験番号と整理番号が異なります。必ず受験番号を記入
するようにしてください。
※ 願書提出時の住所に変更がある場合は、送付先を備考欄に記載してください。
※ ご提供いただいた個人情報は、厳重に管理し、利用目的の範囲内で使用し、第三者に提供・開
示は一切致しません。

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