宿泊要請書（例）平成２８年×月××日熊本県知事様合志市長荒木義行災害時における宿泊施設等の提供に基づき、下記のとおり宿泊を要請します。宿泊者氏名合志はなこ（ｺｳｼﾊﾅｺ）(88 歳)(介護の有・無) 合志太郎 (ｺｳｼﾀﾛｳ) （60 歳) (介助者) ※宿泊人数：２人宿泊者住所合志市幾久富××××－×× 身体状況等 (障がいの程度) 高血圧（180/100）糖尿病（インシュリン自己注射）、心筋梗塞、気管支喘息、人工透析中連絡者氏名(関係) 合志連絡者住所合志市豊岡××××－×× 連絡者連絡先 ×××－××××－××× 二郎（子）宿泊希望内容宿泊、食事提供、入浴、その他（宿泊希望地域植木地域宿泊希望期間自宅の修理ができる間現在の避難場所合志市総合センター「ヴィーブル」）自宅の状況自宅の多数箇所に亀裂、傾き等があり、ドア破損で入れない等、住むのが難しい為自主避難中。身体状況心臓病と高血圧、糖尿病により普段はベッドですごします。4/19 に S 病院を受診したが、安心して住める環境の確保が必要とのこと。宿泊施設までの移自家用車動方法備考食事の提供食事は普通食で２食でも可。部屋のタイプベッド希望トイレの種別洋式希望宿泊施設への要望可能であれば鉄筋希望その他市町村連絡者課名：受付者： TEL： FAX：