（様式１） 平成２８年度 配偶者ドック受診申込書 平成 公立学校共済組合愛媛支部長 年 月 日 様 （所属所コード）（ ） 所 属 所 名 組合員証番号 組合員氏名 ㊞ 注意事項に同意の上、下記のとおり申込みます。 配 フ 氏 リ ガ 偶 者 （ 被扶養者として認定されている配偶者 ） 性 ナ 名 生年月日 別 Ｓ ． ． H28.3.31 満年齢 当共済組合実施の配偶者ドック受診の有無 〒 男 無 ・ 有 ⇒ H ・ 女 歳 年度受診 － 現 住 所 ※配偶者の連絡先（予約状況等のお問い合わせの際、ご連絡します。 ） 連 絡 先 電話番号 自 宅 （ ） － 携 帯 （ ） － ＜注意事項＞ １ 受診と決定された場合､別に定める期日までに実施医療機関へ直接申し込み､受診日及 び実施機関を公立学校共済組合愛媛支部へ報告したうえで受診していただきます。 ２ 配偶者ドックは特定健康診査を兼ねて実施しますので、配偶者ドックの円滑な受診と 特定健康診査結果の受領を目的として、共済組合と実施医療機関の間で必要な情報提供 を行います。 ３ 共済組合が配偶者ドックの健診結果を特定健康診査結果として実施医療機関から直接 取得し、必要に応じ、特定保健指導に活用します。 ４ 特定健康診査・特定保健指導の結果は、国への実施結果報告として匿名化され、部分 的に提出されます。 ５ 配偶者ドックは被扶養者として共済組合の認定を受けている方を対象としているため、 被扶養者の資格を喪失（遡及して喪失した場合を含む。）した場合は検診料を助成できま せんので、速やかに配偶者ドック担当（089-941-5393）までご連絡ください。
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