特別設備 設置・使用申請書 富山市芸術文化ホール 防火管理者 届出日（予定） 平成 年 月 日（ ) 届出先 ・消防署 ・警察署 ・保健所 ・事業団 催事名 眠れる森の美女 申請内容 喫煙・本火・危険物・その他 オーバード・バレエ団 住所 富山市牛島町９番２８号 主催者 申 請 者 TEL 076-445-5620 舞台監督の住所 舞台監督の名前 安全管理 責任者 （あるいは代理人の名前） 住所 ㊞ TEL 公 演 日 平成 〇年 ９月 ２２日（ 月 ) ～ 平成 〇年 ９月 ２２日（ 月 ) 公演資料 時間 舞台稽古 ① 開場 17：00 開演 18:00 終演 20:30 ② 開場 ： 開演 : 終演 : ９月 ２２日（月） 1４：００～１６：００ ・台本 ・進行表 ・仕込図 ・配置図 ・データ資料 ・その他関係資料 幕・場・景 （全幕） 内 容 禁煙表示の消灯 客席（舞台）の避難口誘導灯の消灯 担当責任者 舞台監督の名前 照明担当責任者の名前 ・非常時には速やかに点灯する ・開場時、終演時（休憩時）は点灯する 受付年月日 防火管理者 住所 富山市牛島町９－２８ 名称 富山市芸術文化ホール管理課長 氏名 ㊞ 年 月 日 受付担当者
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