様式第 6 号（第 17 条関係） 例 外 規 定 適 用 申 請 書 平成 年 月 （あて先） 富山消防署長 申請者 住所 氏名 申 申 例 を に 請 請 外 受 講 理 規 け じ 事 由 定 る た 項 又 適 た 措 は 用 め 置 富山市牛島町９－２８ 富山市芸術文化ホール ４４５－５６２０ 管理課長 印 公演名 眠れる森の美女 日時 平成〇年 ９月 ２２（日） 開演１８:００ 公演場所 富山市芸術文化ホール コンセプト・スモークマシン ＭＫ－Ｖ（１台）を使用したい （第三石油類 シェルオンジナオイル No.15 を使用、タンク容量 約 1.7L） 煙霧発生装置の使用 ・消火器具を設置する（消火器３本・水バケツ３個） 〈別図〉 ・取扱専従者 立山 三郎 以外は使用しない ・指定オイル以外は使用しない ・器具は固定して使用する ・器具使用中は裸火の使用を禁止する ・避難路及び舞台技術員による監視体制を確保する ・担当責任者（舞台監督） 富山 一郎 ＊意見 ＊受付欄 備考 ＊経過欄 １，この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２，法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３，＊印の欄は記入しないこと。 ４，申請する防火対象物等の見取り図、平面図等を添付すること。 日
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