別紙２
平成
（あて先）
川 崎 市
月
日
長
所在地
商号及び名称
代表者職氏名
申
商号及び名称
（
年
立
印
書
）は、
次に掲げる事項について満たしていることを申し立てます。
１ 自己又は自社は、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４
に規定する者に該当しません。
２
自己又は自社は、次に掲げるものを滞納していません。
(1) 法人税 (2) 消費税及び地方消費税 (3) 地方税