平 成 28 年 熊 本 地 震へ の 義 援 金受 領 書 発 行 依頼 書 益 城 町会計課 あて 平成 住 所 〒 月 日 － フリ ガ ナ 氏 年 （ 必 ず 、 ｢フ リ ガ ナ ｣を 付 け て く だ さ い 。 ） 名 電話番号 （〇 を 付け て くだ さ い。 ） 義援金口座 振込日 肥後銀行 平成 年 ・ 月 熊本銀行 ・ ゆうちょ銀行 日（取扱日：平成 年 月 日） ※土日祝日及び時間外に振込まれた場合は取扱日も記入してください。 金 額 円 振込元の銀行・支店名等を記入してください。 銀行 振 込 元 金融機関 支店 例）○○銀行△△支店（窓口） ○○銀行△△支店（ＡＴＭ利用） インターネットバンキング振込 備 等 考 必ずこの依頼書を印刷して郵送ください FA X・ メ ー ル で は お 受 付 で き ま せ ん 【郵送先】〒８６１－２２９５ 熊本県上益城郡益城町大字宮園７０２番地 益城町会計課 ☎０９６－２８６－３２０１（直通）
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![受領書発行依頼書（記入例） [PDFファイル／23KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009499414_1-cd922fa5bfa866209f39a9432e4532ad-250x500.png)
