別記様式第1号の1（第7条関係） 妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請書（持家の場合） 年 妙高市長 月 日 宛て 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 次のとおり妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金の交付を申請します。 対 象 住 宅 の 所 在 地 妙高市 他 の 補 助 制 度 利 用 の 有 無 □ 有（制度名 ） □ 無 過 去 の 申 請 状 況 住 宅 関 連 業 妙高市住まいのリフォーム促進事業において □ 初めての申請 □２回目の申請 者 □ 市内業者 □市外業者 要 援 護 世 帯 該 当 状 況 □ 生活保護世帯 □ 障害者世帯 □ 母子・父子世帯 □ 中国残留邦人等支援世帯 下水道へのつなぎ込み状況 □ つなぎ込み済み □下水道整備区域外 住 事 業 費 宅 の 分 類 □ 一戸建て □ 共同住宅（分譲） □ 併用住宅 リフォーム工事に 要 す る 経 費 円 ※市の補助対象額 円 ※補助金額 円 添 付 書 類 な ど (1)事業計画書（別紙） (2)工事見積書（複数の業種に渡る場合は全て） (3)着工前の写真（リフォームを行う箇所全て） (4)火災警報器の取付状況写真（設置義務の箇所全て。2回目の 場合は不要） (5)住宅関連業者が市外業者の場合は、当該住宅の建築時の 契約書等又は建築証明書 本 人 同 意 事 項 私は、妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請に必要 な事項として「市税収納状況」「固定資産税課税台帳」「住民登録 又は外国人登録」「他の補助制度の利用状況」について、当該事業 の所管課職員が確認することに同意します。 氏名 印 ※の欄については記入しないでください。 納税状況※ 年月日 ・ ・ 確認 家屋の所有状況※ 適・否 年月日 下水道つなぎ込み状況※ 年月日 ・ ・ 確認 適・否 ・ ・ 確認 住民登録又は外国人登録状況※ 適・否 年月日 特別枠該当事項※ 年月日 ・ ・ 確認 ・ ・ 確認 適・否 課税状況状況※ 適・否 年月日 ・ ・ 確認 適・否 別紙 事 業 計 画 書 対象住宅の所在地 妙高市 工事内容 工事予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 ※施工業者 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 別記様式第1号の1（第7条関係） 申請日を記入して 下さい。 妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請書（持家の場合） リフォームを行う住宅所有者の 住所・氏名・電話番号を必ず記 入して、押印してください。 妙高市長 年 月 日 宛て 次の補助金を受けている場合は、必ず記 入してください。 ・妙高市障害者向け住宅整備事業 ・妙高市木造住宅耐震補強支援事業 ・妙高市合併処理浄化槽設置整備事業 申請者 住 所 氏 名 電話番号 妙高市栄町5番1号 妙高 太郎 印 ０２５５－７２－５１１１ 次のとおり妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金の交付を申請します。 対 象 住 宅 の 所 在 地 妙高市 住宅の所在地を記入してください。 他 の 補 助 制 度 利 用 の 有 無 □ 有（制度名 ） □ 無 過 去 の 申 請 状 況 住 宅 関 連 業 妙高市住まいのリフォーム促進事業において 該当する項目に必ず チェックをしてくだ □ 初めての申請 □２回目の申請 者 □ 市内業者 □ 市外業者 要 援 護 世 帯 該 当 状 況 □ 生活保護世帯 □ 障害者世帯 □ 母子・父子世帯 □ 中国残留邦人等支援世帯障害者世帯の場合は手帳の写しを添付 下水道へのつなぎ込み状況 □ つなぎ込み済み □下水道整備区域外 住 事 業 費 添 宅 の 分 類 □ 一戸建て □ 共同住宅（分譲） □ 併用住宅 リフォーム工事に 見積り額の合計とします。 （消費税込みです） 要 す る 経 費 ※市の補助対象額 円 ※補助金額 円 付 書 類 な ど (1)事業計画書（別紙） (2)工事見積書（複数の業種に渡る場合は全て） (3)着工前の写真（リフォームを行う箇所全て） (4)火災警報器の取付状況写真（設置義務の箇所全て。2回目の 場合は不要） (5)住宅関連業者が市外業者の場合は、当該住宅の建築時の 契約書等又は建築証明書 項 私は、妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請に必要 な事項として「市税収納状況」「固定資産税課税台帳」「住民登録 又は外国人登録」「他の補助制度の利用状況」について、当該事業 の所管課職員が確認することに同意します。 申請時に必ず添付し 本 円 人 同 意 事 申請者の自筆とし押印し てください。 妙高 太郎 氏名 印 ※の欄については記入しないでください。 納税状況※ 年月日 ・ ・ 確認 家屋の所有状況※ 適・否 年月日 下水道つなぎ込み状況※ 年月日 ・ ・ 確認 適・否 ・ ・ 確認 住民登録又は外国人登録状況※ 適・否 年月日 特別枠該当事項※ 年月日 ・ ・ 確認 ・ ・ 確認 適・否 課税状況状況※ 適・否 年月日 ・ ・ 確認 適・否 別紙 事 業 計 画 書 住宅の所在地を記入してくださ 対象住宅の所在地 工事内容 工事予定期間 妙高市 ・和室の壁のクロス張替え ・和室畳の表替え 平成○○年○○月○○日 ～ 平成○○年○○月○○日 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 所在地 名称 電話番号 ※施工業者 担当工事内容 所在地 名称 妙高市 ○○町 ○－○ ○○内装株式会社 ○○－○○○○ 内装工事 妙高市 △△△町 △－△△ △△△設備工業株式会社 △△－△△△△ 給排水設備工事（トイレ工事） 妙高市 □□□ □□□－□ □□□建築株式会社 電話番号 □□－□□□□ 担当工事内容 手摺り設置工事 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 妙高市 ×町 ××－×× ××電気株式会社 ××－×××× 電気設備工事（エアコン取付工事） 別記様式第1号の2（第7条関係） 妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請書（借家の場合） 年 妙高市長 月 日 宛て 所 申請者 住 氏 名 電話番号 印 次のとおり妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金の交付を申請します。 対 象 住 宅 の 所 在 地 妙高市 他 の 補 助 制 度 利 用 の 有 無 □ 有（制度名 ） □ 無 妙高市住まいのリフォーム促進事業において 過 去 の 申 請 状 況 □ 初めての申請 □２回目の申請 住 宅 関 連 業 者 □ 市内業者 □市外業者 □ 生活保護世帯 □ 障害者世帯 □ 母子・父子世帯 要 援 護 世 帯 該 当 状 況 □ 中国残留邦人等支援世帯 下水道へのつなぎ込み状況 □ つなぎ込み済み □下水道整備区域外 住宅の分類 公営の借家 □市営・県営・特定公共賃貸住宅・単独住宅 □公団・公社の借家 民営の借家 □ 一戸建て □ 長屋建て □ 共同住宅 給与住宅 □ 一戸建て □ 長屋建て □ 共同住宅 契 約 の 分 類 □ 個人契約 □ 法人契約 当事業におけるリフォーム等工事後の入居状況 □ リフォーム等工事後も継続入居するもの リ フ ォ ー ム 工 事 に 円 要 す る 経 費 ※ 市 の 補 助 対 象 額 円 ※補助金額 円 添付書類 な ど (1) 事業計画書(別紙) (3) 着工前の写真(リフォームを行う箇 所全て) (5) 賃貸借契約書の写し (7) 法人契約の場合、契約者の承諾書 本 人 同 意 事 項 (2) 工事見積書(複数の業種に渡る場合は全て) (4) 火災警報器の取付状況写真(設置義務の箇所 全て。２回目の場合は不要) (6) 所有者の承諾書 (8) 住宅関連業者が市外業者の場合は、当該住宅の 建築時の契約書等又は建築証明書 私は、妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請に必要な 事項として「市税収納状況」「固定資産税課税台帳」「住民登録又は 外国人登録」「他の補助制度の利用状況」について、当該事業の所管 課職員が確認することに同意します。 氏名 備 考 印 市営・県営・特定公共賃貸住宅・単独住宅の場合、添付書類(5)(6)(7)の代わりに模様替え承諾書を添付すること。 ※の欄については記入しないでください。 納税状況※ 年月日 ・ ・ 確認 下水道つなぎ込み状況※ 適・否 年月日 要援護世帯該当状況※ 年月日 ・ ・ 確認 適・否 ・ ・ 確認 適・否 課税状況※ 年月日 ・ ・ 確認 適・否 住民登録又は外国人登録状況※ 年月日 ・ ・ 確認 適・否 別紙 業 計 画 書 対象住宅の所在地 妙高市 工事内容 工事予定期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 ※施工業者 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 別記様式第1号の2（第7条関係） 申請日を記入して 妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請書（借家の場合） 妙高市長 年 リフォームを行う方の住所・氏 名・電話番号を必ず記入して、 押印してください。 宛て 次の補助金を受けている場合は、必 ず記入してください。 ・妙高市障害者向け住宅整備事業 ・妙高市木造住宅耐震補強支援事業 ・妙高市合併処理浄化槽設置整備事 所 申請者 住 氏 名 電話番号 月 日 妙高市栄町5番1号 妙高 太郎 0255－72－5111 印 次のとおり妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金の交付を申請します。 住宅の所在地を記入してください。 対 象 住 宅 の 所 在 地 妙高市 他 の 補 助 制 度 利 用 の 有 無 □ 有（制度名 ） □ 無 妙高市住まいのリフォーム促進事業において 過 去 の 申 請 状 況 □ 初めての申請 □２回目の申請 住 宅 関 連 業 者 □ 市内業者 □市外業者 □ 生活保護世帯 □ 障害者世帯 □ 母子・父子世帯 要 援 護 世 帯 該 当 状 況 □ 中国残留邦人等支援世帯 下水道へのつなぎ込み状況 □ つなぎ込み済み □下水道整備区域外 住宅の分類 公営の借家 □市営・県営・特定公共賃貸住宅・単独住宅 □公団・公社の借家 民営の借家 □ 一戸建て □ 長屋建て □ 共同住宅 給与住宅 □ 一戸建て □ 長屋建て □ 共同住宅 契 約 の 分 類 □ 個人契約 □ 法人契約 当事業におけるリフォーム等工事後の入居状況 □ リフォーム等工事後も継続入居するもの リ フ ォ ー ム 工 事 に 見積り額の合計とします。 円 要 す る 経 費 （消費税込みです） ※ 市 の 補 助 対 象 額 ※補助金額 添付書類 な ど 円 該当する項目に必ず チェックをしてください。 円 必ずチェックをしてください。 (1) 事業計画書(別紙) (3) 着工前の写真(リフォームを行う箇 所全て) (5) 賃貸借契約書の写し (2) 工事見積書(複数の業種に渡る場合は全て) (4) 火災警報器の取付状況写真(設置義務の箇所 全て。２回目の場合は不要) (6) 所有者の承諾書 (8) 住宅関連業者が市外業者の場合は、当該住宅の 建築時の契約書等又は建築証明書 (7) 法人契約の場合、契約者の承諾書 本 人 同 意 事 申請時に必ず添付して ください。 備 考 項 私は、妙高市住まいのリフォーム促進事業補助金交付申請に必要な 事項として「市税収納状況」「固定資産税課税台帳」「住民登録又は 外国人登録」「他の補助制度の利用状況」について、当該事業の所管 課職員が確認することに同意します。 申請者の自筆とし押印して ください。 納税状況※ 確認 確認 この場合は提出書類が変わるので注意。 下水道つなぎ込み状況※ 適・否 年月日 要援護世帯該当状況※ 年月日 ・ ・ 印 市営・県営・特定公共賃貸住宅・単独住宅の場合、添付書類(5)(6)(7)の代わりに模様替え承諾書を添付すること。 ※の欄については記入しないでください。 年月日 ・ ・ 妙高 太郎 氏名 適・否 ・ ・ 確認 適・否 課税状況※ 年月日 ・ ・ 確認 適・否 住民登録又は外国人登録状況※ 年月日 ・ ・ 確認 適・否 別紙 業 計 画 書 対象住宅の所在地 工事内容 妙高市 住宅の所在地を記入してくださ ・和室の壁のクロス張替え ・和室畳の表替え ・トイレの改修 和式便器から様式便器へ取替え ・トイレ手摺りの設置 ・エアコンの設置（和室１箇所、洋室１箇所） など ※できるだけ明確に記入してもらってください。 ※図面があれば、できるだけ貰ってください。 工事予定期間 平成○○年○○月○○日 ～ 平成○○年○○月○○日 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 妙高市 ○○町 ○－○ ○○内装株式会社 ○○－○○○○ 内装工事 妙高市 △△△町 △－△△ △△△設備工業株式会社 △△－△△△△ 給排水設備工事（トイレ工事） ※施工業者 所在地 名称 妙高市 □□□ □□□－□ □□□建築株式会社 電話番号 □□－□□□□ 担当工事内容 手摺り設置工事 所在地 名称 電話番号 担当工事内容 妙高市 ×町 ××－×× ××電気株式会社 ××－×××× 電気設備工事（エアコン取付工事） 建築証明書 建築主の住所 建築主の氏名 建築物の所在 住宅の種別 専用住宅 併用住宅 工事完了年 備 考 上記のとおり、建築したものであることを証明します。 年 月 日 （施工業者）住 所 氏 名 印 電話番号 交付申請時 写真作成要領 ・ 対象工事箇所全てを撮影すること。 ・ 用紙のサイズはＡ４版台紙とし、貼り付け若しくはプリントアウトすること。 Ａ４台紙 施行場所 工事内容 工事箇所 着手前 複数箇所ある場合は、全て撮影すること。 施行場所 工事内容 工事箇所 着手前 施行場所 工事内容 火災警報器 設置箇所 ※寝室及び2階寝室の場合は、階段室天井 ※設置箇所はすべて、写真を添付すること 実績報告時 写真作成要領 ・ 着手前と同一アングルで撮影すること。 ・ 対象工事となる箇所全ての箇所を撮影すること。 ・ 用紙のサイズはＡ４版台紙とし、貼り付け若しくはプリントアウトすること。 Ａ４台紙 着手前 ・工事場所 （例）・和室サッシの改修 ・外壁の塗装改修 工事箇所 着手前 ・給湯器の入替え など 工事中 工事 施行中の写真 すべて、同一アングルで比較できるように並べて 添付すること。 完了 工事 完了後の写真 第３号書式（第７条関係） 妙高市住まいのリフォーム促進事業内容変更・中止申請書 年 月 日 妙高市長 宛て 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 年 月 日付け 第 号で交付決定のあった妙高市住まいのリフォーム 促進事業について、次の理由により工事を変更・中止したいので申請します。 記 変更・中止の内容 □ つなぎ込み済み □下水道整備区域外 変更・中止の理由 第３号書式（第７条関係） ※事業内容の変更は、見積り金額に増減が生じた場合に提出して下さい。 日付を記入して ください。 妙高市住まいのリフォーム促進事業内容変更・中止申請書 妙高市長 宛て 平成○○ リフォームを行った住宅所有者 の住所・氏名・電話番号を必ず 記入して、押印してください。 申請者 住 所 氏 名 電話番号 交付決定通知書の発行年月日・ 発番を記入してください。 年 ○月 妙高 太郎 ○日 ㊞ ０２５５－７２－５１１１ 平成○○年 ○月 ○日付け ○第○○○号で交付決定のあった妙高市住まいのリフォーム 促進事業について、次の理由により工事を変更・中止したいので申請します。 記 変更・中止の内容 壁の塗装をクロスの張替えとした。 見積り金額に増減が生じる内容 について、できるだけ具体的に □ つなぎ込み済み □下水道整備区域外 記入して下さい。 変更・中止の理由 工事期間を短縮するため。 ・リフォーム範囲の拡大（縮小） ・材料又は仕様の変更 など具体的に記入して下さい。 変更後の見積書と変更後の工事着手前の写真を添付して下さい。
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