送付先： JICA 横浜国際センター総務課増田電子メール：[email protected] 『2016 年度中小企業現地調査プログラム（ラオス・上下水道分野）』参加申込書貴社名部署・役職氏名 (よみがな) 生年月日年月日その他（注）勤務先住所勤務先電話番号勤務先電話： / FAX/ 携帯電話勤務先 FAX：携帯電話： e ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ注：商工会等、社外の役職に就任されていればご記入をお願いします。１．以下の質問へのご記入をお願いします。（１）貴社・貴団体の海外進出(支援団体の場合は海外展開支援)の実績、または今後の計画について、差し支えない範囲でお書きください。（２）【企業様以外】貴団体の国内実績のうち官公庁受注実績・経験に関して、差し支えない範囲で詳しくお書きください。（３）今回の中小企業現地調査プログラム参加にあたり、収集したい情報・データなど、貴社・貴団体が期待されている点をお示しください（ご要望に添えかねる場合がありますことをご了承ください）。（４）その他（自由記載。健康上、また食事面（アレルギー等）の不安がある場合は具体的に記載をお願いします）２．企業概要についてご記入をお願いします。【企業様のみ】＜企業概要＞１．企業名２．企業の業種 ①製造業、②卸売業、③小売業、④サービス業 ⑤ソフトウェア業又は情報処理サービス業、 ⑥その他（３．本社所在地及び代表登記簿上の住所を記載してください者名４．資本金 ○万円５．従業員数 ○名６．設立年月日（西暦）７．直近の年商（売上高）８．事業概要（国内）（官公庁受注実績がある場合には差支えない範囲で詳述願います。）９．事業概要（海外）） *複数回答可