利用者支援台帳

　利用者支援台帳
平成年月
番
号
承認印
事業所名　利用者名
被保険者番号
有効期間
1
様
～
2
様
～
3
様
～
4
様
～
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様
～
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様
～
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様
～
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様
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様
～
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様
～
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様
～
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～
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様
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～
19
様
～
20
様
～
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様
～
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様
～
23
様
～
24
様
～
25
様
～
要介
護度
短期目標
の終了日
訪問日
ｻｰﾋﾞｽ
モニタリ担当者
利用票
ング
会議
・照会
担当者名：
加　算
初回
入院時
情報連
携
Ⅰ・Ⅱ
退院
退所
小規模
多機能
型
看護緊急時
小規模等居宅
備考
武蔵野市居宅介護支援事業者連絡協議会　2015.8版
承認　印
ケアマネジメントプロセス確認表
年
様
月日
プロセス
初
回
実
施
・
記
録
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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13
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16
受付
初回訪問
介護保険制度・社会資源説明
重要事項説明・契約締結・個人情報の同意
居宅サービス計画届出
支援経過記録
アセスメント
主治医の意見を確認
ケアプラン原案の作成
サービス・事業所の選択
サービス担当者会議の開催・照会
全担当者から意見収集
ケアプラン（原案）の同意
居宅サービス計画書（１）（２）（３）の作成
利用者への交付・承認・署名・捺印
ケアプランをサービス事業者へ交付
主治医への配布
訪問看護　・訪問リハ
訪問介護
訪問入浴
通所介護　・通所リハ
短期入所
居宅療養管理指導
福祉用具貸与
福祉用具購入・住宅改修
サービス利用票・別表の作成・交付
サービス提供票・別表の交付
訪問
モニタリング
支援経過記録
請求業務・給付管理
ケースの終了
担当介護支援専門員
１月
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２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
備考
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武蔵野市居宅介護支援事業者連絡協議会　2015.8版

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