様式１ 武蔵野市居宅介護支援事業者連絡協議会ケース検討会フェイスシート 平成 年 月 日記入 独 ﾌﾘｶﾞﾅ （イニシャル） 氏名 住所 男・女 生年月日 明治 大正 年 月 日生（ 歳） 昭和 ℡ （ ） 武蔵野市 被保険者番号 認定有効期間 認定日 高 年 月 日 ・ ・ ～ ・ ・ 居宅介護支援事業者 指定されたサービス 同別 家 族 住 宅 生計中心者 続柄 (○印) 氏名（イニシャル） 同・別 男・女 ・ ・ 有・無 同・別 男・女 ・ ・ 有・無 同・別 男・女 ・ ・ 有・無 同・別 男・女 ・ ・ 有・無 同・別 男・女 ・ ・ 有・無 持家・都営・公団・民間賃貸・その他（ ） 経 済 状 況 病歴等 保 健 医 療 情 報 主 治 医 所 属 備 考 一戸建て・集合住宅 （ 階建の 階に居住） 家賃月額 円 手 帳 性 別 生 年 月 日 職業 身障 愛 精神 家 族 構 成 図 投薬 １．有→ ２．無 病 院 名 （℡ ） 診療科目 （Dr. ） 通院・往診 （ 月・週 回） 通院手段等 緊急入院できる病院 種 級 年交付（部位 ） 緊急連絡先 氏名 〔続柄〕 度 年交付 住所 TEL 備 級 年交付 記 入 者 考 他 平成 年 月 日記入 様式２ 障害高齢者 日常生活自立度 身 （ 該 体 当 に 状 ○ 況） 認知症高齢者 日常生活自立度 自立 Ｊ－１・２ Ａ－１・２ Ｂ－１・２ Ｃ－１・２ 自立 Ⅰ Ⅱａ・ｂ Ⅲａ・ｂ Ⅳ Ｍ １．視覚障害 ２．聴覚障害 ３．言語障害 その他 ４．肢体・機能障害（左・右 上肢、下肢、体幹） ５．内部障害（心臓、腎臓、呼吸器、膀胱、直腸、小腸、 ） ６．麻痺 有・無 左・右・両方 ７．拘縮 有・無 部位（ ） ８．褥瘡（部位 ） ９．排泄（尿 ～ ／日・ 便 ／日） 10．失禁（便・尿 日中・夜間） 備考 精 神 状 況 周辺 症状 Ａ D L （診断名） １．記憶障害（重・中・軽） ２．失見当 （重・中・軽） ３．心気症状 ４.不安 ５．焦燥 ６．抑うつ ７．興奮 ８．幻覚 ９．妄想 10．せん妄 有 症状 ・ 11．睡眠障害 12．その他 無 有 １．攻撃的行為 ２．自傷行為 ３．火の扱い 4.徘徊 ５．不穏興奮 ６．不潔行為 無 ７．その他 （ ） 排 泄 会 話 歩 行 動 作 見 る 食 事 便 尿 聞く 話す ・ 自 立 ・ 見守り ・ 要介護 ・ 不 可 ・ ・ ・ ・ 起立可 座位可 寝返り 常時臥床 ・ 自 立 ・ ・ 声かけ ・ ・ 要介助 ・ ・ おむつ ・ ・ 健 常 ・ 少し難 ・ 大分難 ・ 不 可 ・ ・ ・ ・ ・ 健 常 ・ 少し難 ・ 大分難 ・ 不 可 ・ 自 立 ・ 声掛け ・ 半介助 ・ 全介助 入 浴 着 脱 衣 ・ 自 立 ・ 見守り ・ 要介助 ・ 清拭等 ・ 自 立 ・ 声掛け ・ 半介助 ・ 全介助 備 考 掃除 Ｉ Ａ Ｄ Ｌ 洗濯 買物 調理 整理 ごみ出し 通院 服薬 金銭 電話 社会との係わり ○ 可 Δ一部 本人 ×不可 家族 主介護者 １．有（氏名 年齢 歳 続柄 ） ２．無 家屋（居室を含む）見取り図 健康状態 １．問題なし ２．問題あり 現病名 通院状況 介 介護状況 １．問題なし ２．問題あり 状況 護 介護負担 １．続けられる ２．援助があれば続けられる ３．続けられない の 状 況 介護疲労 １．無 ２．やや疲労 ３．疲労強い 介護時間 １．昼のみ ２．夜間のみ ３．一日中 １．有（氏名 年齢 歳 続柄 ） ２．無 協力者 協力内容 特別な 状 況 居住環境 様式３ 武蔵野市居宅介護支援事業者連絡協議会 ケ ー ス 検 討 会 記 録 表 開催日時 平成 年 月 日（ ） 時 ～ 時 開催場所 出 席 者 氏 名 （イニシャル） 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 住 所 世帯構成 続柄 氏名（ｲﾆｼｬﾙ） 年齢 主 １．処遇上の問題点 ２．検討事項 ３．今後の処遇方針 心身の状況等 要介護度 備 考
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