RIKEN 和光サイエンス合宿２０１６参加申込書
※参加希望コースは第３希望まで記入してください。
参加が決まった場合、食費と自宅から会場までの往復の交通費が必要です。
□同意します
募集要項の内容、上記の注意事項および個人情報の取り扱いについて同意の上、申し込みます。
第1希望
第2希望
（必ずチェックしてください。）
第3希望
参加希望
コース
フリガナ
性別
氏名
男・女
学校名
年齢
歳
保護者
氏名
㊞
学年
国立
公立
私立
学校
都道府県
応募動機　(サイエンス合宿に申し込んだ動機、参加にかける熱意等をお書きください。濃い黒字ではっきり書いてください)
科学や技術の部活動・サークル活動、自由研究の実績がありましたら具体的にお書きください。
これまで同様のイベントに
参加したことはありますか
有　・　無
〒　－
自宅住所
自宅
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電話番号
携帯
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電話番号
寮の住所・
寮名称
FAX番号
－　－
E-Mail
〒　－
※応募内容の不明点や結果通知発送にあたり、お問い合わせすることがあります。
確実な連絡のため、連絡を取りやすい番号・アドレス等を必ず複数ご記入ください。
＠

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