2016MFJ 全日本エンデューロエリア選手権 第 1 戦 広島大会 承 認 ク ラ ス 参 加 申 込 書 フリガナ 電話番号 携帯電話番号 氏 名 姓 ローマ字 生年月日 名 〒 西暦 年 血液型 - 月 日 性別 住所 （ ＋ / ー 男 ） / 女 メールアドレス 緊急連絡先電話番号 緊急連絡先氏名（続柄） ライセンス区分 ライセンス No. メーカー 参加車両 車種名 （ 排気量 cc 2st / ） 4st 所属チーム名 タイヤメーカー フロントタイヤ ★参加クラスとエントリー費 リアタイヤ 参加するクラスに✔をご記入ください。 □ B1 □ B2 □ C1 □ C2 □ C-W （参加料：\12960） （参加料：\12960） （参加料：\12960） （参加料：\12960） （参加料：\12960） ★クラブチームエントリー クラブチームエントリー費：￥3000 注意）代表者のみ記入願います 代表ライダー氏名 ライダー2 氏名 ライダー3 氏名 参加クラス 参加クラス 参加クラス クラブチーム名 注意! チームエントリーは代表者が申し込みをすること ★AMSOIL アワード申込み 今回は２ストロークの車両で参加の方が対象になります。2 ストロークの車両で参加の方はどなたでもお申込みができます。 （大変申し訳ありませんが、今回は 4 ストロークの車両で参加の方はお申込みができません。 ） アワード受賞者にはオイルが贈呈されます。 詳しくはＪＥＣプロモーションホームページでご確認ください。 □ 申し込む □ 申し込まない エントリー費（クラブチームエントリーの方はエントリー費＋￥3000）は下記までお振込みください。 ≪エントリー費振込先≫ 銀行名 ： ジャパンネット銀行 すずめ支店 口座番号： 普通 5908084 口座名 ： ジェイイーシープロモーションナカニシサトル エントリー費はファックス送信後の 7 日以内にお支払願います。 ＦＡＸ番号 ≪エントリーについてのお問い合わせ≫ JEC プロモーション 電話：046-205-0874 E-mail:[email protected] ０４６－２６５－００１０
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