寄 附 申 出 書 平成 年 月 日 朝 霞 市 長 あて 次のとおり朝霞市へ寄附（ふるさと納税）をしたいので申し出ます。 〒 住所 寄 附 者 ふりがな 氏名 電話 寄附金額 □ 災害対策・防犯・市民生活 (防災体制の強化、防犯環境の整備、消費生活への支援など) □ 健康・福祉 (子育て・高齢者・障害者への支援、地域福祉の充実、予防接種の充実など) □ 教育・文化 寄附目的 (教育の推進、生涯学習・スポーツ活動の推進、文化財の保護・活用など) □ 環境・コミュニティ (生活環境の保全、リサイクルの推進、コミュニティ活動の推進、市民活動への支援など) □ 都市基盤・産業振興 (交通環境の整備、緑の保全、全ての人にやさしいまちづくり、産業の育成と支援など) □ その他（具体的に記述： ） □ 市の指定の納入書により金融機関へ振込する 寄附方法 □ 現金書留により郵送する (現金書留封筒にこの用紙を同封してください) □ 市役所へ直接持参する (この用紙をご持参ください) 備考 寄 附 申 出 書 平成 年 月 日 朝 霞 市 長 あて 次のとおり朝霞市への寄附（ふるさと納税）をしたいので申し出ます。 住所 寄 附 者 ふりがな 〒３５１－８５０１ 埼玉県朝霞市本町１－１－１ あさか たろう 氏名 朝霞 太郎 電話 （問い合わせをさせていただく場合がございますので、電話番号の記入をお願いいたします。） 寄附金額 （納付書を送付いたしますので、金額の記入をお願いします。） □ 災害対策・防犯・市民生活 (防災体制の強化、防犯環境の整備、消費生活への支援など) □ 健康・福祉 (子育て・高齢者・障害者への支援、地域福祉の充実、予防接種の充実など) 寄附目的 □ 教育・文化 （寄附金の使途 について希望す (教育の推進、生涯学習・スポーツ活動の推進、文化財の保護・活用など) る欄にチェックし □ 環境・コミュニティ てください。） (生活環境の保全、リサイクルの推進、コミュニティ活動の推進、市民活動への支援など) □ 都市基盤・産業振興 (交通環境の整備、緑の保全、全ての人にやさしいまちづくり、産業の育成と支援など) □ その他（具体的に記述： ※上記の他に希望がある場合にご記入ください。) □ 市の指定の納入書により金融機関へ振込する 寄附方法 □ 現金書留により郵送する □ 市役所へ直接持参する （希望する寄附方法にチェックしてください。） 備考 その他の留意事項 ※「寄附方法」について、指定金融機関以外の金融機関を利用すると、手数料が掛かる場合 その他の留意事項 がございます。その場合には、大変申し訳ございませんが、ご自身で手数料を負担していた だくことになります。 また、ゆうちょ銀行など、金融機関によってはご利用いただけない場合があります。 現金書留により郵送していただく場合には、ご自身で郵送料をご負担いただきます。
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