様式第１号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 企 画 提 案 書 業務の名称： 「女性の活躍推進・企業の男女共同参画推進応援講座」実施業務 契約期間：契約締結日から平成 28 年 9 月 30 日まで 標記業務について企画提案書を提出します。 平成 28 年 月 日 石川県知事 谷本 正憲 殿 提出者 住所 商号又は名称 代表者職・氏名 電話番号 FAX 番号 作成者 担当部署 職・氏名 電話番号 FAX 番号 E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 印 ○ 様式第２号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 法 人 に 関 す る 調 書 法人種別 法人名 職・氏名 住所 代表者 電話番号 本所所在地 支社・営業所 所在地 設立年月日 法人の目的 会員又は株主数 名（うち常勤職員数 名） 役員数 沿革 概要 主な事業内 容、活動内容 法人の財務規模 前年度決算 円 （支出ベース） 今年度予算 円 職・氏名 担当者 住所 連絡先 電話番号 E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 様式第３号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 企業における女性の活躍推進や男女共同参画推進に関する業務実績 年 度 業 務 内 容 注 企業における女性の活躍推進や男女共同参画推進に関する研修・講座事業等について実績がわかるものと してください。 様式第４－１号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 業 務 実 施 方 針 業務の実施方針 様式第４－２号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 事業計画書 １．経営者・役員向け講座 開催候補日 （開催可能な日すべてに ○をつけること。） ※ただし、実際の開催日 は契約後に県と協議の 上、決定する。 ①８月１日（月）、②８月３日（水）、③８月８日（月） テーマ 講座内容 時間配分 （計 ３時間程度） 内容 手法 （次のページへ続く） ２．管理職・人事担当者向け講座 開催候補日 （開催可能な日すべてに ○をつけること。） ※ただし、実際の開催日 は契約後に県と協議の 上、決定する。 ①８月３１日（水）、②９月１日（木）、③９月２日（金）、 ④９月６日（火）、⑤９月７日（水） テーマ 講座内容 時間配分 （計 ６時間程度） 内容 手法 （次のページへ続く） ３．現場リーダー向け講座 開催候補日 （開催可能な日すべてに ○をつけること。） ※ただし、実際の開催日 は契約後に県と協議の 上、決定する。 ①８月３１日（水）、②９月１日（木）、③９月２日（金）、 ④９月６日（火）、⑤９月７日（水） テーマ 講座内容 時間配分 （計 ６時間程度） 内容 手法 （次のページへ続く） ４．講師 講座 講師職氏名 経営者・役員向け 管理職・人事担当者向け 現場リーダー向け ※講師の重複可。 講師略歴（複数人の場合は全員分記載することとし、記入しきれない場合は適宜、別葉にて提出すること。 ） 講師の選定方法や基準 （次のページへ続く） ５．講座テキストの内容案 講座 テキストの内容案（記入しきれない場合は適宜、別葉にて提出すること。 ） 経営者・役員向け 管理職・人事担当者向け 現場リーダー向け 人材活用度チェックシート案（記入しきれない場合は適宜、別葉にて提出すること。 ） ６． その他 ※講座の実施に当たり、独自の工夫があれば記載すること。 様式第５号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 支 区分 ○○費 ○○費 小計 消費税 合計 出 計 予算額（円） 画 書 積算内訳 様式第６号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 誓 約 書 石川県が実施する「女性の活躍推進・企業の男女共同参画推進応援講座」実施業務の企 画提案に基づく選定に参加するに当たり、以下に掲げる者に該当していないこと及び今後 についても該当しないことを誓約します。 １ 役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員又はその支店 若しくは常時契約を締結する事務所を代表する者をいう。以下同じ。 ）が暴力団員（暴 力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６ 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。 ）である者 ２ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する 暴力団をいう。以下同じ。 ）又は暴力団員が経営に実質的に関与している者 ３ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加 える目的をもって、暴力団又は暴力団員の利用等をしている者 ４ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、 直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 ５ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 年 月 日 石川県知事 谷本 正憲 殿 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 ㊞ 様式第 7 号（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 役 員 等 名 簿 石川県が実施する「女性の活躍推進・企業の男女共同参画推進応援講座」実施業務の企画 提案に基づく選定に参加するに当たり、参加する者に必要な資格審査のため、本名簿に記載 した事項を石川県警察本部に照会することについて同意します。 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 ㊞ 平成 氏名（カナ） 氏名（漢字） 生年月日 年号 年 月 日 性別 年 月 役職 日 現在の役員等 住所 注 １．法人にあっては非常勤を含む役員並びに支配人及び営業所の代表者を、その他の団体にあっては法人 の役員等と同様の責任を有する代表者、理事等を、個人にあってはその事業主並びに支配人及び営業所 の代表者を記入してください。ただし、 「支配人及び営業所の代表者」については、石川県との契約締結 の権限を有する者が対象です。 ２． 「住所」欄には住民票記載の住所を記入してください。 ３．年号、性別は次のように記入してください。 年号…明治：Ｍ 大正：Ｔ 昭和：Ｓ 平成：Ｈ 性別…男：Ｍ 女：Ｆ ４．記入しきれない場合は、複数枚提出してください。 ５．この役員等名簿は、役員等が暴力団員等であるか否かを確認するためのみに使用し、その他の目的に は一切使用しません。
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