Die neue Primärversorgung

Gesundheitsberufe in der Primärversorgung wie attraktiv ist das neue Handlungsfeld?
Aufgaben, Tätigkeiten und Kompetenzen in der Primärversorgung
Ingrid Rottenhofer
Plattform für nichtärztliche Gesundheits- und Sozialberufe
am 13. Oktober 2015, AK-Stmk. Graz
Unternehmensorganigramm GÖG
Österreichisches Public-Health-Institut
Geschäftsführer
Generalversammlung
Strategische Kommunikation
Lektorat
Geschäftsleitung
Institutsversammlung
ÖBIG / Österreichisches Bundesinstitut
für Gesundheitswesen
Gesundheit und Gesellschaft
Planung und Systementwicklung
Gesundheitsökonomie
Business Development
BIQG / Bundesinstitut für Qualität
im Gesundheitswesen
Ergebnisqualität, Dokumentation und
Berichterstattung
Qualitätsentwicklung und Umsetzung
Gesundheitsportal
FGÖ / Fonds Gesundes Österreich*
Finanzen/Organisation/Personal
Projektförderung
Buchhaltung/Zahlungsverkehr
Fort und Weiterbildung
in der Gesundheitsförderung
Finanzen und Controlling
Personalwesen
Forschung & Entwicklung
von Gesundheitsförderung
Infrastruktur
Information und Aufklärung
Strategie- und Organisationsentwicklung
Gesundheitsberufe
Finanzen und Controlling
ÖBIG-Transplant
* Für den Geschäftsbereich FGÖ entscheidet das
gemäß § 11 GÖGG eingerichtete Kuratorium
unter anderem über die Mittelverwendung.
Zur Beratung des Kuratoriums ist gemäß § 13
GÖGG ein wissenschaftlicher Beirat eingerichtet.
Vergiftungsinformationszentrale VIZ
Tochtergesellschaften:
Informationstechnologie und
Datenkompetenz
Gesundheit Österreich
Forschungs und Planungs GmbH (non profit)
Gesundheit Österreich
Beratungs GmbH (for profit)
Agenda
» Primärversorgung in Österreich (Konzept)
» „Das Team rund um den Hausarzt“
» Aufgaben und Tätigkeiten
» international
» national
» Erforderliche Kompetenzen
» Kompetenzmodell für die Primärversorgung
» Wie attraktiv ist ….
Lokalisation der medizinischen Versorgung
1000 Menschen
800 berichten Symptome
327 ziehen med. Behandlung
in Betracht
217 besuchen einen Arzt
(113 einen Allgemeinmediziner)
65 besuchen einen komplementär- oder
alternativmedizinischen Dienstleister
21 besuchen eine Spitalsambulanz
14 erhalten Hauskrankenpflege
13 besuchen eine Notfallaufnahme
8 sind stationär im Krankenhaus
< 1 ist in einer Universitätsklinik
Quelle: Green et.al, The Ecology of Medical Care Revisited, NEJM, 2001 2021-2025; Deutscher Wissenschaftsrat,
Empfehlungen zu Qualifikationen für das Hochschulwesen, 2012, 88. .
Zielsteuerung Gesundheit - Versorgungsstufenmodell
Quelle: Zielsteuerung-Gesundheit, Bund • Länder • Sozialversicherung: Beschlossen in der Bundes-Zielsteuerungskommission am 30. Juni 2014
PV-Versorgungsauftrag,
Leistungsspektrum und erforderliche Kompetenzen:
Gesundheitsförderungsprogramme
Prävention
Behandlung häufiger Erkrankungen;
unkomplizierte Routineleistungen
Unkomplizierte Infektionen
Kleine Verletzungen
Akutbehandlung
abschließend
Sonstige Leistungen:
Einfache Kontrolle (RR, BZ, …)
Naht-/Klammerentfernung
Impfungen
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Krebserkrankungen
Psychische Erkrankungen
Chronische Atemwegserkrankungen
Erkrankungen des
Bewegungsapparates
Stoffwechselerkrankungen
Chronisch/
(z.B. Diabetes)
Langzeittherapie
Chronische Schmerzen
Nachbetreuung Schlaganfall
Häufig erforderliche
Kompetenzen, die durch
entsprechende
Teamzusammensetzung in PVStruktur abzudecken sind:
Breite
diagnostische, therapeutische
und pflegerische Kompetenz
mit (Zusatz-)Kompetenzen für
• Versorgung von
- Kindern/Jugendlichen
- älteren Personen
• Medikamentenmanagement
• Gesundheitsförderung und
Prävention
- Ernährung
- Bewegung
• Alltagsfunktionen
• soziale Unterstützung
• Psychosoziale Versorgung
• Palliativversorgung
PV-Grundsätze
» niederschwelliger Zugang und gesundheitliche Chancengerechtigkeit
» umfassende Versorgung durch die Allgemeinmedizin in einem
multiprofessionellen Team
» Evidenzbasierung in Gesundheitsförderung, Prävention sowie
Krankenbehandlung
» kontinuierliche Versorgung durch ein Team
» Gesundheitsorientierung bei allen Behandlungsschritten …
» proaktives Zugehen auf …
» auf die einzelne Person bezogene Versorgung (Vorgeschichte,
Präferenzen, Risikofaktoren, Erwartungen, Lebenssituation,
Lebensumfeld)
» familienorientierte Versorgung
» Bevölkerungsorientierung …
» lernende Organisation …
Primärversorgungsteam - Zusammensetzung
Quelle: Zielsteuerung-Gesundheit, Bund • Länder • Sozialversicherung: Beschlossen in der Bundes-Zielsteuerungskommission am 30. Juni 2014
PV-Aufbauorganisation: Zentral/dezentral
Zentrales Modell – PV-Einrichtung
vorrangig im städtischen Bereich
PV-Teammitglieder an 1 Standort
Dezentrales Modell – PV-Netzwerk
vorrangig in ländlichen Regionen
unterschiedliche Standorte von Team(auch Kernteam-) Mitgliedern mit
verbindlichen Zusammenarbeitsverträgen möglich
Mischformen/Kombinationen davon sind zulässig,
auch Anbindung an Struktur einer höheren Versorgungsstufen (z.B. KA),
grundsätzlich bestehende Strukturen nutzen und vernetzen, keine
Parallelstrukturen, Aufbau bei Versorgungslücken oder Zusatzbedarf
PV-Aufbauorganisation: Zentral/dezentral
Die Zusammenarbeit der PV-(Kern)Teammitglieder miteinander
und mit PV-Partnern kann über unterschiedliche
Vertragsverbindungen abgesichert werden:
- Angestelltenverhältnis
- Gesellschaftsvertrag
- Werkvertrag zur Übernahme von spezifizierten Leistungen
(„Zukauf“)
- Kooperationsvertrag zur Übernahme/Versorgung von
PatientInnen durch freiberuflich Tätige oder Einrichtungen
Das Team von strukturiert verbindlich zusammenarbeitenden
Mitgliedern der PV-STruktur tritt
gegenüber PatientInnen und SV als Einheit auf
PV-Struktur hat nachzuweisen, dass sie Aufgaben inkl. 24 Std.Versorgung selbst oder durch Kooperationen erfüllen kann
PV-Zielsetzungen für Ärztinnen/Ärzte
und Angehörige anderer Gesundheitsberufe
» Attraktivierung der Tätigkeitsfelder
durch verstärkte Kommunikation und Kooperation zwischen den
Versorgungsbereichen und den handelnden Berufsgruppen
» Fokussierung auf Kernkompetenzen
(ärztliche, pflegerische, therapeutische etc.)
» Erleichterung und Unterstützung der Zusammenarbeit und
Kommunikation zwischen den verschiedenen Gesundheits- und Sozialberufen
(Arbeitsweise miteinander statt parallel)
» Verbesserung der Arbeits- und Rahmenbedingungen für die
Gesundheitsberufe inkl. familienorientierter, flexibler Arbeitszeitmodelle und
Berücksichtigung einer ausgewogenen Work-Life-Balance
» Weiterentwicklung praxisbezogener Ausbildung für
Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner (Lehrpraxen) und die
Gesundheitsberufe
Mehrwert für PV-Team: Realisierung
unterschiedlicher Lebenskonzepte Beruf/Privat
» Teamarbeit
durch Einbeziehung unterschiedlicher Expertise in die
Versorgungsaufgabe ->
nicht allein in der Versorgungs-/Behandlungsentscheidung,
Lernen von anderen/Erweiterung von eigenen Kompetenz
» Zeitliche Flexibilität
bei der Berufsausübung auch im extramuralen Bereich:
Teilzeit möglich!
» Reduktion/Vermeidung von unternehmerischem Risiko
kann auch in Anstellungsverhältnissen (ohne Investitionsbedarf)
medizinisch tätig
» Attraktivierung des Arbeitsplatzes: Reaktivierung
WiedereinsteigerInnen, Interesse wecken bei der Berufswahl bzw. für
Ausbildung in Gesundheitsberufen!
„Das Team rund um den Hausarzt“
Primärversorgungsteam
Kernteam
- Allgemein
Mediziner/Medizinerin
- gehobener Dienst f.
GuK
-Ordinationsassistenz










Physiotherapeut/in
Diätologe/in
Ergotherapeut/in
Logopäde/in
Orthoptist/in
Hebammen
Pädiater/in
Sozialarbeiter/in
Psychologe/in
Mobile Dienste
Primärversorgungspartner
 Apotheken
 Bandagisten
 Fachärzte/-ärztinnen
 Gemeinden
 Krankenanstalten
 Pflegeeinrichtungen
 Schulen
 Sozialversicherungsträger
 Telefon- und Webdienste
ggfs. weitere Organisationen
 Zahnärzte/-ärztinnen
 u.a.
Bundesgesundheitsagentur/Bundes-Zielsteuerungskommission am 30. Juni 2014
Beispiel: Team-Entwicklung SMZ - Liebenau
» 1984: drei praktische Ärzte mit Kassenverträgen, eine
Physiotherapeutin sowie
» eine „Beratungsstelle für psychische, rechtliche und soziale
Fragen“
» 1985: plus Sozialarbeit
» 1990: plus Krankenschwester
» in den Folgejahren Hauskrankenpflege
» 1992 und 1994 plus Heimhilfe und Altenhilfe
» 2000 das SMZ hat bereits 20 Mitarbeiter
[…] „Die Unterschiedlichkeit der Berufe im SMZ bringt eine große
Bandbreite an Herangehensweisen, Denkmustern und Arbeitsprinzipien
mit sich, die Interdisziplinäre Kooperation ist für uns nicht nur
Notwendigkeit, sondern trägt dazu bei, dass die Qualität unserer Arbeit
und die Zufriedenheit der MitarbeiterInnen und KundInnen gesteigert
wird.“ (SMZ-Info Dez.2003, S.3)
Quelle: Brunner, A. (2013):
Fazit
Primärversorgung (Primary Care) ist nicht NEU!
Primary Health Care Pilotprojekte gibt es schon lange –
jetzt sollen Strukturen und Abläufe für eine systematische und
flächendeckende Umsetzung geschaffen werden!
AUFGABEN, TÄTIGKEITEN UND
KOMPETENZEN
Aufgaben in der ambulanten Grundversorgung (1)
(internationale Beispiele)
» nichtärztliche Berufe in unterschiedlicher Form und Intensität
einbezogen
» zur Lösung von Zugangs- und Verteilungsproblemen
» Versorgung ländlicher Regionen
» Primärversorgung von Randgruppen (niederschwelliger Zugang)
» Schaffung von Wahlmöglichkeiten für u.a. schwangere Frauen,
unspezifische Rückenschmerzen, Ernährungsfragen)
» zur Unterstützung der Allgemeinmediziner/innen
» Reduktion der Arbeitslast, Erhöhung der Berufszufriedenheit
» Triagearbeiten/Diagnosestellungen
» Behandlung „einfacher“ oder chronischer Krankheiten durch spezialisierte
Pflegefachleute
» auf bestimmte Berufsgruppen zugeschnittene Zielgruppen bzw.
Patienten/-innen (Hebammen, Diätolog/innen, Physio/Ergotherapeut/innen etc.)
» Verschreibung von Medikamenten (spezialisierte Fachleute)
» Übernahme der Gate-Keeper Rolle (z.B. USA)
Quelle: Künzi, Detzel 2007
Aufgaben in der ambulanten Grundversorgung (2)
(internationale Beispiele)
» Potenzial für Kostenreduktion
» Bestimmte Einsätze durch nä Berufe kosteneffektiver wegen niedrigeren
Ausbildung- und Lohnkosten
» aus Effizienzgründen soll aber nur hoch- bzw. spezialisiert ausgebildetes
Personal nur hochspezialisierte bzw. spezifische Tätigkeiten ausführen
Schwierigkeiten dabei:
» durch zusätzlich involvierte Berufe kann der Koordinationsaufwand
steigen
» hochausgebildete nä Berufsgruppen entwickeln Autonomie auf zuvor
ärztlich besetztem Handlungsfeld
» Ärzteschaft fürchtet Wettbewerb und Positionsverlust – daher sind
» klare Kompetenzzuweisungen in Diskussion mit der Ärzteschaft nötig!
Quelle: Künzi, Detzel 2007
Aufgaben in der ambulanten Grundversorgung (3)
(internationale Beispiele)
Berufsgruppen
ANP
Hebammen
»
»
»
»
Erstkonsultation/Triage
Krankheitsprävention
Betreuung chronisch Kranker
Ergebnis:
»
»
»
»
»
»
»
gute Effektivität
kaum Unterschiede in den
Behandlungsprozessen und im
–resultat
längere Konsultationen
etwas höhere Patientenzufriedenheit
Kosteneinsparung nicht eindeutig
beantwortbar (teils/teils)
delegierbare Konsultationen zw. 20%
und 60 %
jedoch dabei große Aufmerksamkeit
auf strukturelle und organisatorische
Fragen nötig, wenn
Substitutionspotenzial genutzt
werden soll.
kontinuierliche Betreuung von
Frauen vor-, während-, nach der
Geburt
Ergebnis:
»
Positive Effekte (Wirksamkeit,
Zufriedenheit, Kosteneffektivität)
» weniger medizinische
Interventionen (u.a.
Epiduralanästhesien, Episiotomien)
» Hausgeburten und
Zusammenarbeit mit Hausarzt vorund nach der Geburt
Physiotherapeuten/-innen
» eher additive als substitutive
Nutzung
Ergotherapeuten/-innen
» im multiprofessionellen Team
» Rückenschmerzen, Rehabilitation
Etc.
Quelle: Künzi, Detzel 2007
Primärversorgung (PHC) Österreich
- Aufgaben im PV-Kernteam
Kernaufgaben der
Gesundheitsberufe gemäß
geltenden berufsrechtlichen
Regelungen (derzeit)
»
»
»
Ordinationsassistenz
(MABG 2012)
Diplomierte GuK
(GuKG 1997)
Allgemeinmediziner/in
(ÄrzteG 1998)
in Zukunft:
»
»
»
ÄAO 2015
Gemäß GuK-Novelle 2015/16
Gemäß ZS_G
Kernteamübergreifende
Aufgaben – u.a.
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Stärkung der Gesundheitskompetenz
Gesundheitsförderung und
Prävention
Zusammenarbeit/Kooperation
(multi-/ interprofessionell, interdisziplinär)
Erheben, Nutzen und Bereitstellen
von Daten und Informationen
Kommunikation und
Gesprächsführung mit
Patientinnen/Patienten, An- und
Zugehörigen
Case- Management/Fallführung
Funktionales
Primärversorgungsmanagment
Qualitätsmanagement
Aus- und Weiterbildung
Versorgungsauftrag und erforderliche Kompetenzen
Gemeinsame
Kompetenzen: sich
überschneidende/idente
Kompetenzen z.B. im
Rahmen von
- Schmerz- und
Wundmanagement,
- Mobilisation
- Ernährungsberatung
(i.S. Substitution)
Interprofessionelle
Kompetenzen für
Zusammenarbeit: u.a.
- Kommunikation und
Gesprächsführung
- Ethische Grundhaltung
- Rollenverständnis und
Rollenwahrnehmung
- Team- und Teamarbeit
einander
ergänzende
Kompetenzen:
berufsspezifische bzw.
fachliche Kernkompetenzen
(im Sinne von
Vorbehalten)
Vgl. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel. (2011)
Der Kompetenzbegriff und seine drei Bedeutungen
Die Zuständigkeit
(müssen)
aufgrund eines „Amtes“,
einer Stelle, Position,
Funktion und Rolle
Die Befugnisse
(dürfen)
z.B. der unterschiedlichen
Gesundheitsberufe,
verankert im Berufsrecht inkl.
der damit verbundenen
Verantwortung
Das Können
einer Person auf fachlicher,
sozial-kommunikativer,
persönlicher, methodischer,
und Fertigkeitenebene
Reihenfolge der Bearbeitung der Berufe und Kompetenzprofile
1
2
3
Quelle und Darstellung: GÖG 2015
Gesundheitsund Krankenschwester/
-pfleger
Arzt/
Ärztin
Physiotherapeut/in
Logopädin/
Logopäde
Andere
Berufe
Tätigkeitsvorbehalt
Personale und
sozial-kommunikative Kompetenzen
Delegation
Substitution
Poolkompetenzen
Fachliche
Gemeinsame
Kernkompetenz Kompetenzen
Gemeinsame Kompetenzen als Konzept
(Poolkompetenzen)
Quelle und Darstellung ÖBIG 2005 bzw. GÖG 2015
Primary Health Care
ist mehr als
Primärversorgung!!!
Quelle: M.Sprenger, 2003, zitiert B.Starfield, zitiert
in Brunner 2013)
Primärversorgung
WIE KÖNNTE EIN KOMPETENZMODELL
AUSSEHEN?
Verantwortung und Handeln im
rechtlichen Rahmen
Individuums-, System- und
Bevölkerungsorientierung
Verantwortung und Handeln im
ethischen Rahmen
Versorgungskontinuität
Reflexion handlungsleitender
Prämissen und Konzepte
psycho-soziale und multikulturelle
Orientierung
Bereitstellung von Medizin, Pflege,
Therapie und Management
Kernaufgaben
Ersteinschätzung und
Entscheidung der weiteren Vorgangsweise
Gesundheitsförderung und Prävention
Indikationsstellung und
Diagnostischer Prozess
Stärkung der Gesundheitskompetenz
Behandlungs- und Therapieprozess
Pflegeprozess
Fallführung und Case Management
Funktionales Primärversorgungsmanagement
Netzwerkarbeit und Care Management
Organisation und Koordination
Daten- und Qualitätsmanagement
(Aus)bildungsmanagement
Qualitätsentwicklung
evidenz- und
„best practice“ basierte Arbeit
Multiprofessionelle und
interdisziplinäre
Zusammenarbeit
Wissensmanagement
Ausbildung, Fortbildung
Quelle: ICN adaptiert von GÖG/ÖBIG für die Primärversorgung 02.03.2105
Interprofessionelles Kompetenzmodell für die Primärversorgung in Österreich
Grundhaltungen
Primärversorgung
Von Bildungs- und Berufssilos → Team
» Kooperative, gleichrangige und koordinierte Arbeitsweisen,
auch sektorenübergreifend
Interprofessionelle
Ausbildung
Kollaborative
Praxis
Quelle: Report einer Lancet-Kommission, 2010, übersetzt von Careum Stiftung, 2011, Eine neue globale Initiative zur Reform
der Ausbildung von Gesundheitsfachberufen; Deutscher Wissenschaftsrat, Empfehlungen zu Qualifikationen für das
Hochschulwesen, 2012, 71 und 92 - 94; European Commission, Communication from the commission on effective, accessible
and resilient health systems COM(2014) 215 final, 9; Sottas/Brügger/Meyer, Health Universities – Konzept, Relevanz und Best
Practice, 2013.
Die Folien sind nur im Zusammenhang mit dem Vortrag verwendbar.
28
Zielsteuerung Gesundheit:
Aus- und Fortbildung anhand Versorgungserfordernissen
Allgemeine
Kompetenzen?
Definierte
Versorgungsaufträge und
Rollen?
Mitte 2014
Erforderliche
Kompetenzen
gesamt?
Ende 2015
Qualifikationen
- Curricula
Rechtliche
Grundlagen
Berufsspezifische
Kompetenzen?
Mitte 2016
Ende 2016
Quelle: Punkt 6 Bundes-Zielsteuerungsvertrag, Zielsteuerung Gesundheit, Darstellung: GÖG/ÖBIG.
29
Primärversorgung: Arzt als Chef? Ärger bei den anderen
Bild: (c) Bilderbox
Die nicht ärztlichen Gesundheitsdienstleister sind nicht
erfreut, dass Hausärzte die geplanten Netzwerke leiten
sollen. In Wien wurden bereits drei Testbezirke auserkoren.
26.06.2014 | 17:38 | von Iris Bonavida (Die Presse)
http://diepresse.com/home/politik/innenpolitik/3828169/Primaerversorgung_Arzt-als-Chef-Aerger-bei-den-anderen
Literatur
»
»
»
»
Brunner, A. (2013): Sozialmedizinisches Zentrum Liebenau - gelebtes Konzept gesundheitsförderlicher,
interdisziplinärer Primärversorgung im kommunalen Setting. Ein Modell für die gesundheitlichen und
sozialen Herausforderungen des 21. Jahrhunderts. Masterarbeit, Medizinische Universität Graz
Künzi K., Detzel P. (2007): Innovationen in der ambulanten Grundversorgung durch vermehrten
Einbezug nichtärztlicher Berufsleute. Literaturübersicht und Einschätzung von Berufsvertreter/innen.
Arbeitsdokument 27. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (Obsan). Bundesamt für Statistik,
Neuchâtel
ZSG_Zielsteuerung Gesundheit (2014): „Das Team rund um den Hausarzt“. Konzept zur
multiprofessionellen und interdisziplinären Primärversorgung in Österreich. Beschlossen in der BundesZielsteuerungskommission am 30. Juni 2014, Bundesministerium für Gesundheit als Geschäftsführung
der Bundesgesundheitsagentur, Wien
Interprofessional Education Collaborative Expert Panel. (2011). Core competencies for interprofessional
collaborative practice: Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education
Collaborative, May 2011
ÖBIG
BIQG
FGÖ
Österreichisches
Bundesinstitut
Fonds
Bundesinstitut für
für Qualität im
Gesundes
Gesundheitswesen
Gesundheitswesen
Österreich
Gesundheit Österreich Forschungs- und Planungs GmbH
Gesundheit Österreich Beratungs GmbH
Gesundheit Österreich Zielsteuerung Gesundheit GmbH
Kontakt
Ingrid Rottenhofer
Stubenring 6
1010 Vienna, Austria
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F:
+43 1 513 84 72
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