Herzinfarkt Akutes Koronarsyndrom 1. Juni 2015 Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Waltenberger Professor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie Direktor der Klinik für Kardiologie Leiter des Departments für Kardiologie und Angiologie (0251) 83-43201 [email protected] © Waltenberger 2015 Herzinfarkt Akutes Koronarsyndrom Heute werden Sie lernen: 1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig 2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen: a) Symptomatolgie b) EKG c) Myokardspezifische Marker (hsTroponin) 3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI 4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiert Prähospitale Triage Chest Pain Unit Coronary Care Unit (Primäre) PCI © Waltenberger 2015 Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind gefährlich – auch 2015 ! Führende Todesursachen1 Tatsächliche Todesursachen2 Herzerkrankung Tabakkonsum Krebs Schlechte Ernährung/ mangelnde Bewegung3 Schlaganfall Chronische Atemwegserkrankungen Verletzungen Luftverschmutzung/Umweltgifte Diabetes Schusswaffen Pneumonie/Influenza Sexualverhalten Morbus Alzheimer Nierenerkrankung Alkohol Infektionserkrankungen Straßenverkehr Illegaler Drogenkonsum 1 National Vital Statistics Reports 2005; 53 (15) 2 modifiziert nach McGinnis Foege, aktualisiert von Mokdad et. al. 2000 3 Flegal et al. JAMA 2005; 293 (15):1861 © Waltenberger 2015 Deutschland ist Mittelmaß bei den Todesfällen durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen Großbritannien Deutschland Niederlande Frankreich 400 Männer 350 Fälle pro 100000 300 250 200 150 100 50 0 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 2004 Min EU ∅ Max EU ∅ HFA-Database WHO, Januar 2006. In Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2010 (www.gbe-bund.de) Todesfälle in Deutschland Gestorbene 2005 2006 2007 2008 2009 Insgesamt 830227 821627 827155 844439 854544 + 3% Krankheiten des Kreislaufsystems 367361 358953 358684 356720 356455 - 3% Ischämische Herzkrankheiten Akuter oder rezidivierender Myokardinfarkt 148641 144189 140388 134822 135413 - 9% 66179 64796 62067 60732 60153 - 10% Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, Oktober 2010 Gute Nachricht: Die Zahl der Herzinfarkte nimmt ab ! Es sterben weniger Menschen am Infarkt, aber immer noch zu viele ! Tod durch Herzinfarkt – Wann und Wo ? Phase Herzinfarktletalität Prähospital* 26 % Nach Akutaufnahme im Verlauf von 1 Jahr ** 30 % d.h., jeder 4. Patient mit Akutem Herzinfarkt stirbt vor Erreichen der Klinik ! (N = 60.973, 2003, 1.158 Kliniken mit mindestens 10 Fällen im Jahr) * MONICA/KORA-Herzinfarktregister Augsburg 2006/8. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes ** Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht (2007) AOK-Bundesverband, FEISA, Helios Kliniken, WIdO. ISBN13 978-3-922093-42-8 Ätiologie, Pathophysiologie des Herzinfarktes Beim Herzinfarkt gehen (definitionsgemäß) Herzmuskelzellen zugrunde und können (anders als in anderen Organen) nicht oder nicht in nennenswerter Form ersetzt werden. Der Verlust an Herzmuskelzellen führt chronisch zur Überlastung der noch vorhandenen Herzmuskelzellen und schließlich zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz) Was passiert beim Herzinfarkt ? Plaqueinstabiliät/Plaqueruptur Vulnerable Plaque (IVUS) Plaque-Ruptur: Ruptur an „Schulter“ Inflammation Proteolyse (Metalloproteinase) Phagozytose (Makrophagen) Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung beim akuten Koronarsyndrom Was passiert beim Herzinfarkt ? Diese Entzündungsprozesse können auch in geringgradigen Ablagerungen auftreten. Infarkthäufigkeit in Abhängigkeit vom zuvor ermittelten Stenosegrad Vulnerable Plaque als Basis für einen Herzinfarkt Stabile Plaque Vulnerable Plaque Klinische Präsentation / Symptomatik des AMI Angina pectoris Diagnose des (akuten) Myokardinfarkt 1) Symptomatik 2) EKG 3) Herzenzyme (insbes. Troponin T oder I) Einteilung des ACS Akutes Koronarsyndrom ST-Hebung Keine ST-Hebung - Instabile Angina Troponin + Infarkt ohne ST-Hebung ST-Hebungs-MI (STEMI) (NSTEMI) Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol.36: 970-1062 (2000) Der akute Myokardinfarkt Patient Herr B. Wir achten auf: - Symptome - Verlauf - Was wurde veranlasst? - Was geschah? - Wie geht es weiter? Symptome des Myokardinfarktes Typische Symptome 70% atypische Symptome 15% Asymptomatisch („stumm“) 15% Der akute Myokardinfarkt und „atypische“ Symptomatik • • • • • • • • • • Herzinsuffizienz klassische kurzdauernde Angina-Pectoris Anfälle atypische Lokalisierung der Schmerzen zentralnervöse Symptome (ähnlich wie Schlaganfall) Furcht und Nervosität plötzliche psychische Veränderungen, Verwirrtheit Synkope überwältigende Schwäche Plötzliche Magenverstimmung Periphere Embolie Bean WB, Lancet 1977; Masquerade of Myocardial Infarction Der akute Myokardinfarkt und „atypische“ Symptomatik ESC Leitlinie STEMI 2012 12-Kanal-EKG aus dem Notarztwagen Infarktstadien im EKG EKG bei STEMI Kriterien des ST – Hebungs-Infarktes (STEMI): • > 1mm bzw. 2mm ST – Hebung in Extremitäten- bzw. Brustwandableitungen (mindestens 2 Ableitungen) • Neu aufgetretener Linksschenkelblock • Cave: Infarktdiagnostik bei LSB, strikt posteriorem oder lateralem Infarkt erschwert Akuter ST-Hebungs-Hinterwandinfarkt Wo ist hier der Herzinfarkt? Akutes Koronarsyndrom (ACS) „Keine ST- Hebungen“ - NSTEMI Risikostratifizierung: Troponin Risiko für Herzinfarkt und Tod (%) 24 h (%) 30 Tage (%) 6 Monate (%) TnT - pos. 5 15–20 25 TnT - neg. <1 <2 <5 Hamm C., Braunwald E.: A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102: 118-122 Hochsensitives Troponin in der ACS-Diagnostik Von allen Todesfällen durch Infarkt treten 80% innerhalb der ersten Stunde des Infarktes auf ! Wann erreichen Infarkt-Patienten die Klinik ? innerhalb von 1 Stunde: 5% innerhalb von 2 Stunden: 25 % innerhalb von 3 Stunden: 50 % Wo entsteht die Verzögerung ? 3/4 der Verzögerung 1/4 der Verzögerung Behandlung des akuten Herzinfarktes Ziel: Möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes ! Akutes Koronarsyndrom mit „ST- Hebungen“ = STEMI Wichtigstes Ziel in der Infarktbehandlung Frühe, komplette und anhaltende Reperfusion des Myokards „time is life, time is muscle“ Time to PCI / Revascularization Berger PB, et al. Circulation.100: 14-20 (1999) Stenose in der LAD RAO LAO PCI (Stenting) der LAD-Stenose RAO RAO ESC Leitlinie STEMI 2012 ESC Leitlinie STEMI 2012 Therapie des Herzinfarkts • „Coronary care unit“ • eingeschränkte Bettruhe • Kontinuierliche hämodynamische und EKGÜberwachung • Bilanzierung • Defibrillation, Stimulation • Reduktion der Mortaliät um mehr als 50% Protokoll ACS STEMI für Münster seit 2012 ♥ 12-Kanal EKG Transmission auf das Smartphone des Interv. Kardiologen ♥ Acetylsalicylsäure 500 mg ♥ Unfraktioniertes Heparin 5000 IE (Bolus) ♥ zusätzlich Gabe von Prasugrel 60 mg (Aufladedosis) bei Kein Anhalt für Z.n. Schlaganfall/TIA Alter ≤ 75 Jahre Körpergewicht ≥ 60 kg Kein erhöhtes Blutungsrisiko, kein Marcumar ♥ Kontakt mit dem Interventionellen Kardiologen (EKG auf Smartphone) ♥ Transport ins Katheterlabor © Waltenberger 2015 Herzinfarkt Akutes Koronarsyndrom Heute haben Sie gelernt: 1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig 2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen: a) Symptomatologie b) EKG c) Myokardspezifische Marker (hsTroponin) 3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI 4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiert Prähospitale Triage Chest Pain Unit Coronary Care Unit (Primäre) PCI © Waltenberger 2015
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