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Anamnesebogen
Patientenerhebung
Versicherungs-Mitglied
Patient
falls über eine andere Person versichert
Name
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Krankenkasse
Beruf / Arbeitgeber
Ort
Geburtsdatum
Name
Telefon
Vorname
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum
Möchten Sie regelmäßig per Email an Kontrolltermine erinnert werden? (Eintrag ins ReCall-System)
□ Ja, alle 6 Monate
□ Ja, alle 12 Monate
□ Nein
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen möglichst genau.
Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Datenschutzbestimmungen und werden streng vertraulich behandelt.
Herz- / Kreislauferkrankungen
Hoher Blutdruck
Herzrhythmusstörung
Herzinsuffizienz
Herzinfarkt
Koronare
Herzerkrankung
Angina Pectoris
Niedriger Blutdruck
Ohnmachtsanfälle
Herzklappenfehler
Künstliche Herzklappe
Endokarditis
Herzoperation
Herzschrittmacher
Andere Erkankungen
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein□ Ja
Anfallsleiden (Epilepsie)
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
Drogenabhängigkeit
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
Infektionen / Immunschwächen
HIV / AIDS-Stadium
Hepatitis (A / B / C ?)
Tuberkulose
Bestrahlung, Chemo
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
Blutgerinnungsstörung
Willebrand-JürgensSyndrom
Diabetes (Zuckerkrankheit)
Nervenerkrankung
Nierenerkrankung
Osteoporose
Rheuma / Arthritis
Schilddrüsenerkrankung
Glaukom
(Augeninnendruck)
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein□ Ja
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
□ Nein
Lebererkrankung
Tumorerkrankung
Schlaganfall
Lungenembolie
Fibromyalgie
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
□ Nein□ Ja
Leicht blaue Flecken
ohne Verletzung
oder nach leichter
Berührung?
Sonstiges:
Sonstiges
Allergien / Unverträglichkeiten
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
Andere Infektionen:
Konzeption ©2016.01 S. Tratz
Asthma/Lungenerkrankung
□ Nein □ Ja
□ Nein □ Ja
Latex
Spritzen /
Lokalanästhesie
Antibiotika
Sonstige
Schmerzmittel
Metalle
andere Infektionen
Medikamente
Sind Sie schwanger?
□ Nein
□ Ja
Nehmen Sie Bisphosphonate?
In welcher Woche?
Rauchen Sie?
□ Nein
□ Ja
Wie viele Zigaretten pro Tag?
Ich erkläre mich mit der elektronischen
Speicherung, Bearbeitung und Nutzung
meiner Daten einverstanden.
□ Nein □ Ja
(z.B.: Alendronat)
Nehmen Sie
gerinnungshemmende
Medikamente?
(z.B.: Aspirin, ASS, Marcumar, Plavix/Clopidogrel, Ticlopidin, o. ä.)
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. im Moment ein?
Ich verpflichte mich alle Änderungen, die sich
während der gesamten Behandlungszeit ergeben,
umgehend bekannt zu geben. Können Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen, bitten
wir Sie, uns rechtzeitig in Kenntnis zu setzen.
Unterschrift
Manching, den
Datum

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