Anmeldung OP - Pallas Kliniken

Anmeldung OP
Name:
Vorname:
Strasse:
Wohnort:
Geb.-Datum:
Telefon P:
Geschlecht:
weiblich
männlich
Telefon G:
Eintrittsdatum:
Operationsdatum:
Zeit:
Zeit:
Versicherung
Grundversicherung:
Versicherungsnummer:
Zusatzversicherung:
Versicherungsnummer:
Wohnkanton
A ganze Schweiz
Halb-Privat
Krankheit
Privat
Unfall
Selbstzahler
Aufenthaltsdauer
ambulant
ambulant mit Bett
stationär, Aufenthaltsdauer:
Vom Operateur gewünschte Anästhesieart
Allgemeinanästhesie
MAC (Monitored Anaesthesia Care)
Hygieneklasse:
aseptisch
infiziert
Regionalanästhesie
Lokalanästhesie (ohne stand by)
Problemkeim
Diagnose Text:
Operation Text:
ICD-10:
OP-Dauer:
ICD-9:
Spezielle medizinische Risikofaktoren/Nebendiagnosen
Präoperative Abklärungen (gemäss Hausarztformular)
keine notwendig
Patient zum Hausarzt geschickt
wird in der Praxis des zuweisenden Operateurs gemacht, bzw. erfasst
Anästhesiefragebogen
dem Patienten/der Patientin mitgegeben
muss mit Aufgebot zusammen geschickt werden
Klinik-Prospekt
dem Patienten/der Patientin mitgegeben
Bitte beachten Sie: Es muss alles ausgefüllt werden. Danke!
muss mit Aufgebot zusammen geschickt werden
Datum/Visum
Geht an: [email protected]
Pallas Kliniken AG, Louis Giroud-Strasse 20, 4600 Olten, Tel. 0844 555 000, [email protected], www.pallas-kliniken.ch
40-500-002 Dez15

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