Test : Sie haben dieses Formular von Ihrem Arzt erhalten

Dépistage du cancer du colon
Canton de Vaud
Phase 1 der Vorsorge -Test :
Diese Gebrauchsanleitung erklärt, wie man den Test verwendet
Lesen Sie sie bitte sorgfältig !
Sie haben dieses Formular von Ihrem Arzt erhalten:
Sie müssen dieses Dokument mit Ihrer Probe
beiliegen.
Wenn dieser Zettel noch nicht ganz gefüllt ist, bitte ausfüllen
NACHNAME :
VORNAME :
Das Vorsorge-Kit enthält :
• diese Kurzanleitung
• einen Probenbehälter
• ein Stuhlsammlungsdispositiv
• einen Plastikbeutel
• einen Expeditionscouvert
MÄDCHENNAME :
ADRESSE :
Geburtsdatum :
Geschlecht :
[ ]M
Versicherung :
Bitte diese Informationen prüfen
[ ]W
Datum der Test-Durchführung eintragen
Versicherungsnummer :
Behandelnder Arzt (Nachname, Vorname, Adresse) :
Apotheke Barcode Aufkleber
Apotheke :
Diese Etikette vom Probenbehälter
ablösen und an den Verfolgungszettel
anklebenii
Test-Durchführungsdatum : _ _ _ /_ _ _ /_ _ _
Test Barcode Aufkleber hier aufkleben
Test Barcode Aufkleber
WICHTIG Auf dem Probenbehälter :
Vergessen Sie nicht, eine der mit dem Einladungsbrief erhaltenen Etikette, die Ihre Nachname und Vorname angibt,
aufzukleben (oder schreiben Sie Ihre Nachname, Vorname und ihr Geburtsdatum)
Mit meiner Unterschrift :
Ich erkläre, dass ich über die Darmkrebsvorsorgedurchführung informiert wurde, insbesondere über die Vorteile und
Grenzen. Ich erlaube einen Informationsaustausch zwischen meinem behandelnden Arzt und den im Vorsorgeprogramm
beteiligten Ärzten. Diese Informationen bleiben vertraulich.
Datum
Datieren und unterschreiben Sie die
Informationserwähnung und Datenverarbeitungserlaubnis
Unterschrift
Für mehr Informationen oder ausführlichere Instruktionen setzen Sie sich bitte mit Ihrem Apotheker, Ihrem Arzt in
Verbindung oder rufen Sie uns an : Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer - Epalinges - 021 314 14 36
Phase 2 : Umblättern
Dépistage du cancer du colon
Canton de Vaud
Diese Gebrauchsanleitung erklärt, wie man den Test verwendet
Lesen Sie sie bitte sorgfältig !
Phase 2 der Vorsorge -Test 1
Vor- und Nachnamen sowie Datum der
Probennahme auf den etikettierten
Probenbehälter schreiben (oder, wenn
Sie einen Einladungsbrief erhalten
haben, eine Etikette kleben).
2
Vor dem Stuhlgang das Stuhlsammlungsdispositiv wie gezeigt in die
Toilette legen.
5
6
Mit der Spitze des türkisen Teststabs
an 5 bis 6 verschiedenen Stellen eine
Stuhlprobe entnehmen. Alle Rillen
müssen mit Stuhl gefüllt werden.
Teststab in den Probenbehälter stecken und diesen somit verschliessen.
Nach einem hörbaren « Klick » ist der
Probenbehälter ordentlich verschlossen.
3
Nach dem Stuhlgang…
7
Den verschlossenen Probenbehälter
kräftig schütteln, in den Plastikbeutel
und dann in den Expeditionsbrief
stecken.
Für mehr Informationen oder ausführlichere Instruktionen setzen Sie sich bitte mit Ihrem Apotheker, Ihrem Arzt in
Verbindung oder rufen Sie uns an : Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer - Epalinges - 021 314 14 36
4
…den Probenbehälter nehmen
und die türkise Kappe durch leichtes
Drehen samt Teststab aus dem
Behälter ziehen.
8
Den Probenbehälter und das
Formular so schnell wie möglich an
das Untersuchungslabor senden. Eine
schnelle Rückgabe erhöht die Probensicherheit.
Den Befund wird Ihnen innerhalb
von 8 Tagen mitgeteilt

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