Formular bereitgestellt von: www.vzhh.de • [email protected] Antrag auf Abschluss eines Basiskontovertrags nach § 33 des Zahlungskontengesetzes Hiermit beantrage ich den Abschluss eines Basiskontovertrags: Angaben zu meiner Person: Herr/Frau: ………………………………..................................…………………………………… (Vorname und Nachname des/r Antragstellers/in) Geburtsdatum:.……………………………Geburtsort:.………………………………………….... (Vorname und Nachname des/r Antragstellers/in) Wohnanschrift………………………………………………………………………………………… (Vorname und Nachname des/r Antragstellers/in) Postleitzahl:…...……………………………Ort:.…………………………………………................ ________________________________________________________________________ Weitere Angaben zur Feststellung meiner Berechtigteneigenschaft: 1. Ich bin bereits Inhaber eines Zahlungskontos ________________________________________________________________________  nein ________________________________________________________________________  ja Angaben zu diesem Zahlungskonto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (IBAN) bei …………............................................................... (Bezeichnung des Kreditinstituts) Mit diesem Zahlungskonto kann ich mindestens die folgenden Zahlungsdienste ohne Kreditgeschäft (Zahlungsgeschäft) tatsächlich nutzen1: 1. Dienste, mit denen Bareinzahlungen auf mein Zahlungskonto oder Barauszahlungen von meinem Zahlungskonto ermöglicht werden (Ein- oder Auszahlungsgeschäft), sowie alle für die Führung meines Zahlungskontos erforderlichen Vorgänge und 2. die Ausführung von Zahlungsvorgängen einschließlich der Übermittlung von Geldbeträgen auf mein Zahlungskonto bei meinem kontoführenden Institut oder bei einem anderen Zahlungsdienstleister durch 3. a) die Ausführung von Lastschriften einschließlich einmaliger Lastschriften (Lastschriftengeschäft) b) die Ausführung von Überweisungen einschließlich Daueraufträgen (Überweisungsgeschäft) c) die Ausführung von Zahlungsvorgängen mittels einer Zahlungskarte oder eines ähnlichen Zahlungsinstruments (Zahlungskartengeschäft) 1 Dieses Zahlungskonto kann zum Beispiel bei Pfändung oder Verrechnung nicht genutzt werden.  Hiermit erkläre ich, dass mich die kontoführende Bank über die Schließung meines vorgenannten Zahlungskontos benachrichtigt hat.  Die Mitteilung über die Schließung liegt in Kopie bei.  Hiermit erkläre ich, dass ich das vorgenannte Zahlungskonto gekündigt habe.  Eine Bestätigung liegt bei. Formular bereitgestellt von: www.vzhh.de • [email protected] 2. Erklärung zur Kontonutzung: Mir ist bekannt, dass ich nach dem Zahlungskontengesetz nur einen Anspruch auf Abschluss eines Basiskontovertrags für eine Nutzung des Basiskontos zu privaten Zwecken habe. Dieses Basiskonto darf nicht für überwiegend gewerbliche Zwecke oder eine berufliche Tätigkeit als Selbstständige/r genutzt werden. ________________________________________________________________________ Hinweis Ich bin nicht verpflichtet, zusätzliche Dienstleistungen zu erwerben, um ein Basiskonto eröffnen zu können. ________________________________________________________________________ Ort, Datum: ……………………………...................................................................................... Unterschrift des/r Antragstellers/in:…………………………….............................................. ________________________________________________________________________ Antrag eingegangen am: …………………………….……………………………………………………………………….…. (Datum, Stempel und Unterschrift der Bank) Ein Kopie des ausgefüllten Formulars wurde dem/r Antragsteller/in ausgehändigt am: ……………………………..…………………………………………………………………………... (Datum und Unterschrift des/r aushändigenden Mitarbeiters/in des Kreditinstituts) _________________________________________________________________________ Die Verbraucherzentrale Hamburg erhält eine Kopie dieses Formulars, falls der Antrag abgelehnt wird.