Meldeformular NRW Meisterschaft (Kurz-D.) Sassenberger Triathlon am Sonntag, den 7.August 2016 per Post an: mika:timing®, Strudepark-Kürtenerstr. 11b, 51 465 Bergisch Gladbach Titel / Name * Vorname* DTU-PASS-NR. Straße / Hausnr.* PLZ / Ort * Tel. Nr. * E-Mailadresse* (zur Übermittlung ihrer Mandats-Referenz-Nr.) ChampionChip-Nr. Verein * Leihchip = __ __- __ __ __ __ __ 25,- Pfand + 5,-Leihgebühr + Meldegeld Geburtsdatum* __/__/____ Geschlecht* W / M NRW Meisterschaft bisherige Teilnahme (freiwillig f. Statistik) Mitteilungen (z.B. Erfolge…) ________ mal SEPA-Lastschriftmandat: Hiermit ermächtige ich mika:timing® in Namen des VfL Sassenberg 1926 e.V. Abt. Triathlon, das Meldegeld von __________€,+ € Pfand / Leihgebühr + ________ € Spende zu Gunsten von „Herzenswünsche e.V.“ von meinem Konto einzuziehen. ______________________________________ Kto-Inhaber/ in (falls abweichend) __________________________________ IBAN-Nr. (max: 22 Stellen) Ich erkläre hiermit, dass ich die Ausschreibung und Hinweise auf der Homepage www.sassenbergertriathlon.de gelesen und verstanden habe. Meine Datenangaben habe ich nochmals überprüft und bestätige sie als richtig. Der Veranstalter haftet nur bei vorsätzlichem oder grob fahrlässigen Verhalten. Ich weiß, dass ich auf eigene Verantwortung, Gefahr und Rechnung starte. Die Meldung ist gültig, sobald das Meldegeld verbucht wurde. Nach Eingang erhalten Sie umgehend eine Bestätigung per Mail mit Ihrer Mandat-Referenz-Nr.. Ort/ Datum Unterschrift (ggf. gesetzlicher Vertreter) für Meldung und SEPA-Mandat ______________________________________ BIC: (8 oder 11 Stellen) Hinweis Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten v o m V e r a n s t a l t e r u n d m i k a : t i m i n g ® zum Zweck dieser Veranstaltung gespeichert werden. Ich gestatte den freien Gebrauch meines Namens, Geburtsdatum u./o. Bildes für Presseberichterstattung, Ergebnislisten und Internetveröffentlichungen. Streichungen und Zusätze auf diesem Formular sind gegenstandslos.
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